摘 要：新医改政策的出台，医院公益性的回归，逐步取消药品加成，医院的经营收入将大大缩水。努力降低医疗成本，保证医院可持续发展成为当前医院的重要工作内容。本文就新医改对医院的影响，加强医院成本管理的重要性及新医改后医院成本管理的趋势做浅显分析。
关键词：新医改；医院；成本管理
中图分类号：R197.32 文献标识码：A
按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平的目标，2009年国家制定并公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（以下简称《意见》），新一轮医疗卫生体制改革正式拉开帷幕。
《意见》强调新医改重要性、紧迫性和艰巨性的同时，也公布了新医改政策的总体目标，即建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性。
一、医改新政对医院的影响
（一）初步建立国家基本药物制度，遏制虚高药价
国家制定基本药物零售指导价格；省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用；政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售；鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。基本药物制度的建立，标志着医院在销售国家规定的基本药物时，将完全让利于病人，而基本药物目录，将满足80%以上的疾病用药需求，医院将减少相当比重的收入。
（二）完善公立医院补偿政策，逐步解决“以药补医”
新医改方案指出，推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。通过实行药品差别加价、设立药事服务费等多种方式，逐步改革或取消药品加成政策，推进医药分开。医院由此形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。
虽然国家通过完善补偿机制弥补医院的亏损，但在医院服务价格普遍偏底的情况下，增设的药事服务费杯水车薪，无法补充医院的巨额开支。所以国家强调逐步改革或取消药品加成政策，也是符合目前国情的，这需要若干年的过渡，“以药补医”将在不久结束它的使命。做为医院，早做准备，以顺应医疗体制改革，顺应市场乃为上策。
（三）为规范医疗服务价格管理，国家对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价
政策强调适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格；定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率；鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制，做到医疗服务价格能够真正与价值相符。
综上所述，就是逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，也就是说医院的收入来源除了政府补贴这个不可控外力以外，完全要靠服务收费来支撑。
二、加强医院成本管理的重要性和必然性
新医改政策的启动意味着将缩水相当比重的医院利润，尤其是药品利润，但药品利润又是目前医院能正常运行的保障。医院的技术密集性特质，导致本身开支巨大的特点，大幅减少的药品利润势必对医院经营产生影响。而服务性收入将是医院在无药品利润或逐步减少药品利润情况下的主要收入利润来源，新医改也新增服务收费项目政府指导价以外的自主定价机制，但服务价格的制定，既要考虑市场的承受力，还要考虑同行的价格，也要考虑医院的支出，这是摆在医院面前的难题。
这种情况下，医院要保证正常经营运转，势必要努力压缩开出，真正做到节支降耗，开源节流。加强医院成本管理和控制势必对医院经营起到关键性作用，新医改方案中也明确指出，要严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，只有通过成本核算，才能制定出合理的医疗服务价格，只有通过严谨的成本管控，加强成本管理，才能达到优质、高效、低耗的目标，才能走向可持续发展之路。
三、新医改后医院成本核算的趋势
目前，研究建立一套适应我国医院成本管理实际工作的技术与方法体系，是摆在广大医院经济管理工作与医院经济理论工作者面前的一个具有重大意义的课题。医院“社会和经济”二大效益的有效增加，离不开成本管理的战略实施。但从医院目前普遍的管理方式来说，最薄弱的是成本管理环节，成本管理成为众多医院关注的话题。新医改后的医院成本管理，笔者认为应该从改善成本核算方法、提高成本核算先进理念的认知度来优化成本管理。
（一）实行全成本核算
随着医院加强经济管理，不全成本核算的制度和方法己暴露出严重制约医院经济管理发展的弊端。当前大部分医院采用的是不完全成本核算，没有把人员工资、固定资产折旧费和管理费用等计入成本；成本核算局限于绩效考核和奖金分配，导致科室不择手段地创收；成本核算局限于事后控制，忽视了事先控制和事中控制，缺乏对医院成本的全程控制意识，不能为医院决策部门提供有效的决策依据。
全成本核算是一种全员参与、全要素、全过程成本控制的成本核算管理方法，是实行事前、事中、事后控制全过程管控的模式，更利于实现医院优质、高效、低耗的经营目标。全成本核算是由单纯成本、奖金核算到成本核算与控制相结合的转变，全面成本核算是为了加强管理降低成本，而奖金对调动职工积极性至关重要，二者缺一不可，二者在结合时要有利于调动职工的积极性。基于全成本核算框架下的医院成本核算数据，也可以为医院各科室进行科学成本核算提供参考依据，特别是间接成本分摊方法和分摊系数的研究，对医院行政和后勤管理科室、辅助科室等的成本向临床科室合理分摊具有很大的实用价值。
因此， 随着医院成本核算的发展，医院成本核算的内容将由单纯的临床科室、医技科室成本核算向囊括行政、后勤、医辅、医技和临床科室的全成本核算转变；由不全成本核算向包括人力成本、固定资产和管理成本等全部成本的完全成本核算发展转变，这是医院适应市场经济发展的需要，也是成本核算发展的必然趋势。
（二）病种医疗成本核算的成本核算体系
单病种医疗成本核算，是美国政府首先推行的疾病诊断分类定额预期支付制( DRG)，对医疗市场诱导需求和医疗费用的过度增长起到了抑制作用。而我国医院主要实行的是项目成本核算，按照给病人所提供的服务项目进行收费，与国外的医疗付费方式“预付制” 截然相反。这种核算方式加剧了百姓的“看病难，看病贵”，使我国的卫生总费用急剧上升，同时也引发了医疗机构的逐利倾向。所以，引进国外的先进成本核算方法——DRG，并结合自己的特点加以改造，可以使医院准确核算成本，也能在不同程度上缓解病人的经济负担。尽管DRG在国内医院中的应用还处于探索尝试阶段，但从医疗收费改革的方向来看，以病种核算为主兼顾医疗项目核算、作业成本核算等将成为必然。
（三）依据成本核算制定服务价格的探索
为配合医药卫生体制改革，更加复杂的医疗服务成本核算将在未来几年内全面系统地铺开。《意见》已经非常明确地要开始依据成本定价进行探索，这就需要有意识地进行数据积累。无论是按病种付费还是按总额预付，探索其利弊，测算其成本基础与数据、临床数据库变量的设计和构成等，这不仅需要建立临床数据库，还要建立数据库的共享机制，之后才能基于这些临床一线数据库，对医疗服务在不同级别、不同地区的价格形成机制做出比较科学的判断。如果有了医院的全成本核算数据，通过运用统一的成本控制理论与核算方法，就可以使各医院的成本具有可比性，定价也可以结合各医院的实际情况计算出一个平均值。医院再以本单位的个别成本与社会平均成本对比，来衡量自己的经营状况。当单位成本低于社会平均成本时，医院才能取得收益，成本越低，收益越高，反之就要承担亏损。这样就可以‘倒逼’医院加强管理，控制成本。这种成本的对比与竞争，使社会平均成本得以逐步降低，从而节约卫生资源，为更多的人提供基本医疗服务，真正做到既提高效率又兼顾公平。因此，成本核算与控制不仅是为了抑制不断上涨的医疗费用，让更多的患者看得起病而必须实施的干预措施，也有利于医院实现收支平衡。
（四）目标成本管理
目标成本是指医院在一定时间内，为保证高质量高标准地完成诊疗、护理、管理工作，实现目标规定的经济效益而确定的成本。是根据本医院现有医疗服务能力、技术状况、以上年实际为基础，结合医疗市场供需情况、行业竞争和成本信息等外部条件，在占有大量资料的基础上进行整理、分析而制定出的目标成本。是将医疗服务目标总成本按预计的医院标准服务量或按医疗服务形成过程如门诊、住院、检查等，分解为若干个具体目标成本，分别落实到各有关部门、科室、个人，作为各基层目标成本，或按业务管理归口落实到各职能科室，作为专业目标成本。同时，为实现这些目标，尚需逐级制定相应的对策措施，即发动医院职工各自针对分解指标中存在的差距，挖掘潜力，努力降低成本。利用成本考核指标进行事后的成本分析评价，可以检查医院或部门某一时期目标成本完成情况，明晰实施结果与预测目标成本升降的原因，为今后医院目标成本管理提供必要的信息。同时也适用针对药品、医疗器械、卫生材料的采购环节的进价控制，针对医护服务质量、科研发展与科研创新、病人经济负担等量化成本控制，及针对占医院成本比重较大，开支种类较多、涉及部门较广、政策性较强、弹性较大的管理费用量化成本控制。
（五）医院信息系统的完善
医疗服务复杂多样，各专业学科之间既分工精细又有密切联系，成本核算涉及到收入和成本系统复杂庞大的数据项目。目前的计算机网络系统不能适应千变万化的成本核算的需要，影响了医院成本核算的效率和效果。现在大部分医院采用的是HIS系统，仅使医生工作站、护士工作站、门诊收费处等实现了联网，但是行政管理和后勤管理等科室尚排除在网络之外，造成部分成本无法直接分摊，还得靠人工录入，使成本核算效率低下、数据准确性差。
因此， 医院要加强网络建设， 建立包含成本核算管理功能模块的医院信息系统，保证自动实现全院成本数据的及时收集、存贮、传输、汇总、分析和共享， 推进医院成本核算管理的信息化、网络化和科学化。可以方便快捷地辅助管理人员对成本进行预测、决策，并可对控制过程实施监控分析。
四、结束语
总之， 医疗制度改革工作， 是医院管理者的压力， 但也是改革契机，当今的医疗市场竞争， 归根到底是医疗服务产品质量和成本的竞争， 降低成本， 提高质量， 增加效益是医院经营管理的永恒主题。尽管成本核算管理在医院的应用时间不长， 但随着其理论和方法的日趋完善，随着医院全成本核算的最终实行，医院成本管理必将向战略成本管理的方向发展，将会引入各种最新的会计核算理论和方法工具，以及管理会计的最新成果，如人力资本会计、社会责任会计、企业资源规划管理（ERP）、作业成本法、战略成本管理等等，其实际应用必将日益广泛深入。医院管理人员应当重视、了解和探索医院成本管理的发展趋势， 制定适合本单位实际情况的成本管理计划和措施，不断完善优化成本核算管理体系。
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