【摘 要】 目的:探讨婚姻治疗对女性惊恐障碍患者的疗效。方法：将53例已婚惊恐障碍女性患者随机分为研究组和对照组，对两组患者病前应激性生活事件调查、常规药物治疗和认知行为治疗6个月，研究组加婚姻治疗；治疗前后OLSON婚姻质量问卷测查。结果：患者病前一年内应激性生活事件婚姻家庭问题研究组为89.2%，对照组为92%；治疗前两组患者的婚姻质量的各维度得分无显著性差异（P＞0.05），而治疗后两组患者的婚姻质量中婚姻满意度（34.7±6.1/31.3±5.6, t= 2.185）、夫妻交流(31.9±5.2/29.0±5.0,t=2.064)、解决冲突方式(33.2±4.4/30.1±3.2, t=2.902)、性生活(32.9±4.8/30.1±5.3,t=2.018)等4个维度研究组高于对照组，具有统计学差异（P<0.05）；治疗6个月后临床有效率：研究组为85.7%，对照组为76%，经χ2检验，两者之间有显著性差异(P<0.05)。结论：已婚惊恐障碍女性患者病前一年内应激性生活事件是以婚姻家庭问题为主。常规药物治疗和认知行为治疗加婚姻治疗能有效提高疗效和婚姻质量。
【关键词】 惊恐障碍;婚姻质量; 婚姻治疗;病例对照;已婚女性;疗效
中图分类号:R749.79、R749.059 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)04-00259-04
惊恐障碍(Panicdisorder,PD)是一组反复出现的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴强烈的濒死感或失控感为特征的急性焦虑障碍。女性较男性更易患PD。PD确切的病因尚不明了，但与长期的素质因素、生物学因素、短期的扳机因素、持续因素等有关。治疗上主要有药物和心理治疗，维持治疗非常重要［1，2］。本文对已婚的PD女性患者从应激的生活事件入手，在药物和认知行为干预的基础上加婚姻治疗,保证了维持治疗的实施，提高了疗效和婚姻质量。
1 对象与方法
1.1对象 2003年8月至2005年10月由我院心内、呼吸科和本市多家综合医院转诊到我科的女性已婚的惊恐障碍患者共53人，诊断符合CCMD-3中的惊恐障碍诊断标准［3］，并为初次就诊于本院心理科的患者，排除智障和认知功能障碍、精神病阳性家族史和个人史，排除躯体疾病和其他精神障碍等继发的惊恐障碍及检查治疗不合作者。年龄24-55岁，按心理科初诊时单双序号分为研究组和对照组。两组平均年龄、职业、受教育程度、首次发病时间、每月平均发作次数、影响社会生活功能等方面均差异无统计学显著性（P＞0.05），见表1 。
1.2 方法 1.2.1 工具
1.2.1.1 应激性生活事件问卷 为自行设计的病人病前一年内自认为影响大的应激性生活事件问卷，包含夫妻冲突后相互不说话时间（分1个月内、1-3个月）；夫妻冲突时有严重的肢体磨擦（至少受伤后皮肤有淤血斑）；丈夫经常应酬深夜归家（每周有4次以上）；丈夫给妻子的信息少（应该回家的时间未回家大都不主动告知妻子）；婆媳严重冲突（婆媳之间互不理睬、婆媳吵架一周2次以上）；子女出现问题（学习、生活、工作）；其他。请入组患者到心理科应诊时换表。
1.2.1.2 OLSON婚姻质量问卷［4］ 包含124个条目,5级评分,分过分理想化、婚姻满意度、性格相容性、夫妻交流、解决冲突方式、经济安排、业余活动、性生活、子女与婚姻、亲友关系、角色平等性和信仰一致性等12个维度。于治疗前后施测。
1.2.2 治疗干预的方法 病人均在门诊进行治疗，两组病人的治疗由同一个从事精神专业的医生操作实施，其多次参加心里咨询和心里治疗培训班，并参加了短期的婚姻治疗培训班的学习。
1.2.2.1 两组病人应用的药物①舍曲林：起始量50mg，最大剂量100 mg。 ②文拉法辛：起始量50mg，最大剂量100 mg。疗程6个月。两组药物治疗的种类和量无统计学差异（P＞0.05），见表2。
1.2.2.2 两组病人同时进行认知行为干预［1］, 疗程1-2周一次, 每次60分钟，共6个月。具体方案是：①解释和呼吸训练：向患者说明惊恐症状的组成、意义及向患者保证这些症状不会带来严重的器质性疾病。并对认知行为治疗的过程及目的进行解释。教会患者进行有节律的腹式呼吸。帮助患者控制躯体的兴奋性。并要求患者每日训练这项技巧。②持续对惊恐的监测记录：要求患者连续记录惊恐发作过程及患者对于发作过程的认知，用每天记日记的方法。③认知重建：通过对患者自身超敏的感觉所造成的担心进行识别和记录。与患者共同讨论这些感觉，并要求患者考虑一些客观证据和可能发生的其他后果。患者逐步分辨造成惊恐的始动器官和/或随之而来的对这些器官超敏感觉的错误解释，最终达到认知重建。④暴露于引发惊恐的环境中：主要用逐步暴露法。暴露还可分为想象中的暴露及真实环境中的暴露。帮助患者训练适应，直到焦虑减弱为止。
1.2.2.3 研究组还进行婚姻治疗，总疗程为6个月，每周一次，每次60分钟。具体方案是：①约见病人的丈夫，向丈夫说明惊恐障碍与婚姻治疗的相关知识，取得其丈夫的配合；②从应激性生活事件、婚姻状况和质量的调查情况，帮助夫妻分析他们婚姻问题的关键所在。有针对性地指导双方互动，予以支持、理解，并共同去解决目前婚姻存在的问题；③由于药物使用的时间较长，有一定的副作用，因此不仅向患者本人，同时也向其丈夫详细解释用药的时间较长的原理，药物的副作用，以及如何处理等相关知识，指导其如何管理妻子按时服药。另外,监督管理帮助妻子本人进行认知行为治疗的实施记录等。遇到的问题和解决方法：①如遇到病人不能说服丈夫共同前来就诊的，由心理门诊医生亲自电话联系，把治疗时间的安排尽量满足其本人的要求。②有些病人可能因为症状有些缓解后,想自行停药或不能坚持心理治疗的，一方面按预约时间主动和病人联系，反复解释自行停药的害处，另一方面取得病人的同意按照3个月的疗程一次性收费。③遇到一些悟性较差的病人丈夫，相应的多花些时间与其沟通，反复强化其与妻子的互动训练。而对照组未进行婚姻治疗。
1.2.3 疗效标准：以患者主观感受和与患者晤谈为主要依据。显著：惊恐完全或不再发作，可有轻微焦虑；好转：感觉明显改善，可还有惊恐症状发作，但其发作频率和/或程度明显减轻；无效：无改善。分别在治疗后 (1、3、6 个月评定1次，跟踪观察至 6个月)。
1.3 统计方法 利用上海惠诚心理测试软件进行原始数据处理，进行t 检验、秩和检验和χ2检验。
2结 果
2.1 两组患者病前一年内应激性生活事件比较 前三位是，夫妻冲突后相互不说话研究组8例（28.6%），对照组7例（28%）；丈夫经常应酬深夜归家研究组5例（17.9%），对照组4例（16%）；丈夫工作忙给妻子的信息少研究组5例（17.9%），对照组4例（16%）；可见两组患者病前一年内应激性生活事件是以夫妻关系问题为主，两组无显著性差异（P＞0.05），详见表3。
2.2两组患者治疗前后婚姻质量比较 治疗前两组患者的婚姻质量各维度得分无显著性差异（P＞0.05），治疗后两组患者的婚姻质量各维度得分中婚姻满意度、夫妻交流、解决冲突方式、性生活等研究组高于对照组，具有统计学差异（P<0.05），而其他维度得分两组无显著性差异（P＞0.05），详见表4。
2.3两组患者临床疗效比较 6个月后临床有效率研究组为85.7%，对照组为76%，经秩和检验，两者之间有显著性差异(P<0.05)，详见表5。
3讨论
惊恐障碍(PD)患者以女性多见，常在发病前一年内经历过应激性生活事件［5］。本研究结果显示，已婚的惊恐障碍女性患者大部分病人在发病前1年内经历的应激性生活事件中主要以夫妻关系问题为主。前三位是夫妻冲突后相互不说话；丈夫经常应酬深夜归家；丈夫工作忙给妻子的信息少。说明患者发病起扳机作用是和家庭婚姻问题有密切的关系，因此,治疗已婚惊恐障碍的女性患者应密切关注一年内经历过应激性生活事件和家庭婚姻状况。
长期以来，药物治疗是治疗惊恐障碍的最常用的方案，药物治疗具有见效快，但只能缓解患者的临床症状，而对导致症状出现的不合理的认知模式不能给予帮助。此外由于药物有一定的副作用和用药时间长患者的依从性差，从而影响疗效。长期服用则会带来一定的依赖性和脱落。
近年来药物与认知行为治疗相结合的模式常常是惊恐障碍治疗的首选模式，在临床实践中也有半数以上的患者采用此种模式治疗［6］。惊恐障碍所具有的生理学病因和社会心理问题，如个体在生活中长期累积对负性经验的不正确的认知模式和防御方式，会固化成患者的心理素质，使患者产生对自主神经系统躯体感觉的易感性，并将此感觉贴上威胁性标签等，因而采用药物治疗与认知行为治疗相结合的模式是必然趋势。认知行为治疗包括认知重建，呼吸训练，应用性放松，内部感觉的暴露和现场暴露。随机控制的临床试验表明认知行为治疗在惊恐障碍治疗中效果好，无副作用，耐受性强，脱落率低［6］。
对于惊恐障碍同时用药物和心理治疗，在维持期内产生较好效果，在停药后产生脱落和减退，有学者研究认为可能和以下因素有关：药物对焦虑进行的早期隔离，影响了患者在其后的认知行为暴露情境中的学习。因为焦虑实际上是认知行为重建过程中不可或缺的真实的情境因素。药物隔离焦虑反而阻碍了患者在焦虑状态下安全感的习得和认知行为的重建。患者可能将他们的治疗效果归于药物作用，而一旦停药后，由于缺乏对自身控制能力的信任，导致复发率升高，或者出现另一种状况就是一直服药。再者认为药物阻碍了躯体对焦虑和惊恐的唤起，而这些唤起正是行为暴露治疗中所需要的，只有个体不断面对焦虑的刺激，其焦虑和恐惧才能消退，也只有在开始就出现焦虑，患者才会最终体验到这些症状时可以自然缓解。此外，药物也影响患者投入到认知行为训练中的动机，特别是药物可以缓解其焦虑和惊恐发作的时间。最后如果患者在服药，他们也很难将在服药期间的心理治疗中获得的经验推广到停药后的生活中［6］。因此，临床医生应当考虑暴露干预的具体情境，帮助患者学习在多元情境中的安全行为，从而构建在面临恐惧性线索时的安全感。药物和心理治疗在惊恐障碍中的效果在短期内明显，但是其长期效应需要进一步的观察和探讨。
婚姻治疗是心理治疗的一种方法。由于惊恐障碍的患者基本是在综合医院的内科或急诊科就诊或住院治疗，大多疗效欠佳或反复出现症状，相关躯体检查无异常后经临床会诊或转诊到心理科就诊，相当部分患者和家属对诊断和治疗持质疑的态度，尤其在不发达地区更明显，治疗的依从性和具体实施受到一定的影响，进而影响到疗效。婚姻治疗后,患者得到家庭尤其是丈夫的支持、帮助，对药物和心理治疗依从性较强，治疗的实施有保障，这可能与夫妻共同对本病认识理解后，相互之间沟通改善，提高了患者的治疗依从性有关。因此，在临床诊治已婚惊恐障碍的女性患者时，密切注意其病前的应激性生活事件，较深入的了解其婚姻质量状况，关注其对治疗的依从性，尤其是丈夫的支持可提高治疗效果。有学者对神经症患者进行了婚姻治疗后明显地提高了神经症的临床疗效,对患者夫妇双方相互的性心理的指导能提高患者的婚姻生活质量,也提高了配偶对患者治疗的支持和理解［7］ 。本研究结果还表明:惊恐障碍的患者在常规药物治疗和认知行为治疗加婚姻治疗后,不仅提高了疗效，而且婚姻质量也有提高。研究组婚姻质量中婚姻满意度、夫妻交流、解决冲突的方式、性生活等四个维度有所提高，这可能和婚姻治疗改善了夫妻关系，家庭功能得到了进一步提高，改善了家庭的心理环境有关。
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