摘要：该文从制度经济学的产权入手，分析了决定农村合作医疗制度变迁的产权基础；并指出只有实现公平与效率的最佳结合，才能保障农村合作医疗制度持续、稳定、长期存在。
关键词：合作医疗；产权；制度
经济学家费吕博腾和佩约维奇认为，“产权是一系列用来确定每个人相对于稀缺性资源使用时的地位的经济和社会关系”。产权是对资源占有权、使用权、收益权和处置权四项权能的结合，其中收益权是财产权利分割的核心和最终目的，而占有是取得收益的法律基础，使用是取得收益的经济基础。经济组织成员对生产资料的占有和使用所体现的社会经济关系决定着其收益分享权。作为一种产权制度安排，农村合作医疗是一个制度环境下的具体规则，旨在提高农民健康水平，促进农村经济和社会发展，是一种针对农村居民医疗保障或健康保障的正式制度，其制度变迁是一个适应不同历史条件的过程。不同的产权制度环境对农村医疗制度安排的方式、范围和进程的影响是不同的，农村基本经济制度决定着整个农村合作医疗的走向，为其提供适宜的外部环境。
1.农村基本产权制度的变迁是合作医疗变革的基础
产权制度就是对产权的初始界定、运行以及运行结果进行分配的社会规定，是对效率与公平价值追求的统一。对于一定的产权制度，初始产权界定和运行决定着产权运行结果；而运行结果反过来又影响产权界定，形成一个循环反馈系统。在一个动态的经济社会中，产权的初始界定公平是起点公平；公平的竞争环境是过程公平；财富分配的公平是结果公平。起点和过程公平的结果产生有效率的运行机制，经济实现较快增长；社会财富的增长又为公平分配提供了可能性；分配的结果公平反过来又成为下一个经济循环的起点公平。所以，产权制度是经济运行的基础，有什么样的产权制度，就会有什么样的效率和公平。
在建国初期，我国农村确立了人民公社“三级所有，队为基础”体制，由部分劳动群众共同占有一定范围内生产资料和劳动产品，集体经济组织不仅拥有生产资料的所有权，还拥有生产资料使用权和收益分配权，控制着集体中农民个体收入。农民剩余劳动价值除了向国家缴纳税收外，集体还要进行提留，形成资产。有关研究农明，1978年每个公社拥有的固定资产为305.9万元，全国固定资产总额为1614亿元，其中社队企业固定资产为230亿元。在这种集体经济基本制度下，集体积累基金大量用于建设公共服务事业，包括建设卫生院和培养“赤脚医生”。从根本上说，农村集体经济拥有生产资料的所有权、使用权和分配权，是农村合作医疗这样的集体公益事业产生并生存的经济基础。
1982年改革开放揭开了序幕，全国开始推行土地产权的改革，以家庭联产承包责任制为名“大包干”。到1983年末，实行“家庭联产承包责任制”的生产队占总数的99.5%。“家庭承包制”的实行，使集体退出了农业的直接生产。农户完全自主决定对土地的经营，并占有除了税费以外的全部收益，即所谓的“交足国家的，留够集体的，余下都是自己的”。农业经营体制的变化，使得农村集体经济组织逐渐瓦解，农村合作医疗也丧失了赖以生存的经济基础而逐渐走向解体。可以看出，集体公有制经济制度是农村合作医疗的制度基础，随着土地承包责任制的推行，农村合作医疗因缺乏制度供给主体而走向失败。
2.农村合作医疗在私有产权变革中要求效率与公平联合动态统一
要实现社会经济稳定、持续和健康地发展，产权制度的设置要实现效率和公平的动态统一，在追求效率的同时，要内涵公平，而且公平是社会制度价值的最终目的。即使当代资本主义社会，产权分配的机会也逐渐普及到每位公民，例如德国的社会保险制度、凯恩斯革命后政府对经济的干预以及二战后福利国家和“人民资本主义”。这种新的分配方式一方面是生产力提高的结果，另一方面又反过来促进了生产力的进一步提高。公平与效率在动态的产权关系中必须走向统一，才能实现相互促进。马克思在《资本论》中就描述了自由资本主义的产权制度在社会再生产过程中如何分配劳动力、资本各种资源，从而揭示了其在保持高效率增长的同时却带来了社会的两极分化。资本家追求利润最大化的经济人本性，使资本主义国家在不到100年的时间里，所创造的财富比过去任何时代的财富都要高。但是，资本家凭借其对生产资料的占有，在初次分配和再分配中占据优势；同时强大的资本使其拥有更多的竞争机会。过度追求效率却最终影响到经济的增长，资本主义世界大约每10年爆发一次的经济危机，足以说明这一点。经济危机意味着要由经济本身来强制地进行产权公平的再分配，重新分配的结果就是改变社会财富的分配状况，改变产权结构，公平状况的底线应能满足对社会经济发展的支撑。
20世纪80年代以来，随着农村土地产权结构的变化，农村医疗卫生体制逐步市场化，农村合作医疗解体，90%左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。经济变革所带来的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升，为数众多的贫困农民更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康保障甚至出现了恶化的趋势，大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康和稳定，而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加形成强烈的对比，农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险。
3.明确各合作医疗供给主体在私有产权制度中的责任及职责，实现公平与效率相统一
邓小平同志曾指出：“中国社会是不是安定，中国经济能不能发展，首先要看农村能不能发展，农民生活是不是好起来。”而农村的发展和农民生活的改善都离不开农民的身体健康，没有合适的医疗保健制度对农村劳动者健康的有效保护，要想持续稳定地发展农村经济、改善农民生活是不可能的。
因此，在市场经济追求效率的同时，在构建和谐社会的过程中更应当解决广大农民的医疗保障问题，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视国家的责任。2002年10月19日，中共中央和国务院下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确指出：“各级政府要积极组织引导农民建立以大病预防等为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。新型农村合作医疗制度的原则是农民自愿参加，以县为单位分担风险，主要补贴大病和由政府(卫生部门)实行管理。与之辅助的是医疗救助制度，解决最贫困人群的基本卫生保健问题。
政府作为新型农村合作医疗制度的供给主体，担负着维护公平的职责，行使多种具体职能。首先，政府是这一制度的设计者。政府要设计初始制度，出台试行办法，部署制度进程。在这一过程中，只有作为独立主体的政府才能将公平原则贯穿始终。其次，政府是这一制度的资金投入者。2005年以来，政府在农村合作医疗实行过程中，注入了大量的资金，2006年中央政府为中西部农村地区的参合农民每人投入20元资金。但目前政府的投资机制还不健全，缺乏稳定性。因此必须通过法律制度，明确规范，以确保这一制度的持续性和公平性。再次，政府承担着建设农村医疗体系的责任。政府应建设各种镇、村级卫生所，提供各种医疗设施，培养医务人员，建立健全能够满足农民基本医疗需求的农村医疗服务体系。最后，政府是这一新型制度的监管者。政府需要对医疗卫生体制、医药流通体制进行监控；要根据我国医疗卫生体制及农村生产方式的要求，建立独立于新型农村合作医疗直接责任主体和农村医疗服务系统的监控机构，该机构将对新型农村合作医疗规制者、农村医生、农村医疗机构和农村药品进行全方位监控。
4.结语
农村合作医疗制度是构建和谐社会，建设社会主义新农村的重大举措，其制度变迁是随着中国农村土地产权的变革而变化的。经济基础决定上层建筑，经济制度与社会制度合理设置是确保公平与效率相互促进的基础，而政府在农村合作医疗制度中发挥的维护公平的重大作用，这一制度对于保证农民公平的参与市场竞争，消除二元社会，维护社会公平具有重大战略意义。
参考文献：
[1]李果.《产权制度中的效率与公平》，《中国社会科学院研究生院学报》,1995年第6期.
[2]李华.《农村合作医疗变迁的制度环境分析》，《学习与探索》,2005年第6期.
[3]温铁军.《农村基本经济制度研究》，中国经济出版社，2000年.