摘要：目的 通过在鼻内镜术后应用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶（金扶宁）来探讨其对术后创面恢复的影响。方法 分为空白对照组和治疗组各30例。对照组：行常规Messerklinger术式。术后中鼻道填塞膨胀海绵。3 d后取出。每天以生理盐水冲洗鼻腔。并行鼻腔换药。清理痂皮及炎性分泌物。术后1 w办理出院。出院后1个月内换药1次/w，2～3个月内换药1次/2w。治疗组：在对照组的基础上，每次行鼻腔换药的同时，在鼻内镜下给予术腔创面均匀涂擦重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶。连用4 w。两组随访3个月，观察术后疗效、术腔清洁时间、上皮化时间。结果 治疗组30例患者，随访显示有2例复发，上颌窦口有少许脓性分泌物。余28例患手术总有效率率93.33%，对照组30例，术后1月复诊，提示有6例复发，其中发生中鼻道粘连4例，2例发生上颌窦口狭窄，手术总有效率80.00%。两组病例手术有效率比较，差异有统计学意义，P<0.05；两组病例术腔平均清洁时间比较，分别为对照组（4.5±0.18）w，治疗组（2.1±0.32）w，治疗组术腔清洁时间较对照组缩短，其差异有显著性，P<0.05；两组病例术腔上皮化时间在8 w以内比较差异有统计学意义，治疗组上皮化时间明显缩短。治疗组平均为（7.1±0.31）w，对照组平均为（8.6±0.26）w。结论 鼻内镜术后应用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶对提高鼻内镜治愈率有显著疗效，缩短术腔恢复时间。安全性高，操作简单，值得临床推广。
关键词：重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶；鼻内镜；术后创面上皮化
慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻喉科常见、多发病，据统计，在我国慢性鼻窦炎的发病数占耳鼻咽喉科初诊病人的13.02%，鼻息肉占2.4%[1]。功能性鼻内窥镜手术是目前治疗慢性鼻窦炎的首选手术方式。鼻腔粘连是鼻内镜手术后的主要并发症，也是复发的主要原因之一。发生率6%～7%[2]。临床术后复发粘连病例中多为中鼻道、窦口粘连闭锁，主要因为窦口周围粘膜损伤过重，窦腔粘膜撕脱堆积在窦口，减弱鼻窦粘液汗毛清除功能，引起窦口粘膜增生和瘢痕化，或因病变组织清除不彻底，窦口开放不全，病变粘膜组织术后增生，均导致术腔粘连，堵塞窦口。我科自2012年来，采用硅胶球囊引流管置入中鼻道预防鼻内镜术后粘连，取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2012年3月～2013年6月，我科共收集了60例鼻窦炎患者行FESS术。按就诊顺序，随机分为对照组及治疗组各30例。两组的一般资料见表1。
1.2方法 分为空白对照组和治疗组各30例。对照组：行常规Messerklinger术式。由前向后进行手术。切除鼻腔内息肉。暴露中鼻道。对多发息肉患者，可采用动力系统快速清除息肉。如若发现有鼻中隔高位偏曲阻碍手术视野的，应先行鼻中隔成形术。对于有中鼻甲外翻、过度肥大或息肉样变、泡状中甲的病例，应进行中鼻甲塑形。视野暴露清晰后，以钩突刀完整切除钩突。扩大上颌窦自然开口，逐步开放前、后筛房，额隐窝，根据情况决定是否需要开放蝶窦。术后中鼻道填塞膨胀海绵。3 d后取出。每天以生理盐水冲洗鼻腔。并行鼻腔换药。清理痂皮及炎性分泌物。术后1 w办理出院。出院后1个月内换药1次/w，2～3个月内换药1次/2w。治疗组：在对照组的基础上，每次行鼻腔换药的同时，在鼻内镜下给予术腔创面均匀涂擦重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶。连用4 w。两组随访3个月，观察术后疗效、术腔清洁时间、上皮化时间。
1.3疗效评定标准 采用1997年海口标准中关于内镜鼻窦手术疗效评定标准[3]。治愈：内镜检查术腔结构清晰，无粘液脓性分泌物，粘膜光滑，无肥厚，无肉芽、息肉组织，粘膜与术腔骨质结合紧密，各窦口开放良好、清晰，窦腔粘膜上皮化。好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦内粘膜部分区域水肿肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁。
1.4参考指标
1.4.1术腔黏膜转归划定 鼻内镜下术腔黏膜转归的表面特征和判定标准参照许氏法[4]，将术腔恢复分为3期。①术腔清洁：黏膜渗血停止，黏膜表面纤维素渗出形成的伪膜基本消退，分泌物明显减少，痂皮明显减少或消失，整个术腔轮廓清楚。②上皮化：黏膜薄而光滑，与骨壁紧密连接，遗留的骨壁在黏膜的紧密覆盖下显示清晰的各部隆起，窦口通畅。③术后复发：出院后12 w行鼻内镜检查，黏膜发生广泛性息肉样变和重度黏膜水肿伴大量脓性分泌物，窦内见息肉组织为复发。
1.4.2随访期间比较两组上皮化时间 两组病例均随访6个月，在随访期内，比较两组上皮化时间，术腔清洁时间，作统计学分析。
2结果
2.1两组临床疗效对比 治疗组临床治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05），见表2。
2.2两组上皮化时间对比，见表3。
2.3两组术腔清洁时间比较，见表4。
3结论
功能性鼻内镜术（FESS）成为目前治疗CRS的主要手段。但手术仅仅能解决解剖上不理于窦口引流的结构因素， 并不能从根本上解决鼻腔鼻窦黏膜慢性炎症，且手术操作本身又会对黏膜结构和功能造成一定的损伤和破坏。术后黏膜功能恢复需要解决两方面的炎症问题，一是鼻腔鼻窦本身的慢性炎症问题，这是一种炎症反应过程，不完全是细菌感染的过程；二是手术创伤所引起的炎症。经研究发现，术后术腔黏膜良性转归和上皮发展与病灶性改变两种机制的相互完成过程，大约需要3个月时间[5]。手术后创面由于炎症反应及自身解剖因素等导致的粘连成为术后复发的一个重要因素。因而术后用药对于预防术腔粘连可以起到显著效果。我科近年来通过术后应用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶来预防术后粘连，起到了显著疗效。rhGM-CSF因其具有刺激骨髓干细胞增殖分化、增强粒单系细胞功能、促进炎症反应和抗感染等生物学活性而广泛应用于临床[6]。GM-CSF作为造血生长因子，广泛应用于恶性肿瘤放、化疗所致的白细胞减少症、化疗所致的口腔黏膜溃疡以及各种原因引起的创伤、且副作用较小[7]。经过我科临床验证，鼻内镜术后应用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶对提高鼻内镜治愈率有显著疗效，缩短术腔恢复时间。安全性高，操作简单，值得临床推广。
参考文献：
[1]孔维佳，主编.耳鼻咽喉科学供七年制临床医学等专业用[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2002：576.
[2]韩德民，周兵.鼻内镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：106-216.
[3]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134-135.
[4]许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（5）：302，305.
[5]李源，许庚.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术后综合处理意见[J].中华耳鼻喉科杂志，2001，36（3）：237.
[6]刘大为，单学健，谢晓冬.粒-巨细胞集落刺激因子（GM-CSF）临床应用现状及进展[J].实用肿瘤学杂志，2004，18（3）：234-236.
[7]Waller EK.The role of sargranostim（rhGM-CSF） as immunotherapy[J].The oncologist，2007，12（Suppl 2）：22-26.编辑/丁一