【文献标识码】 A
【中图分类号】 R 179 R 338.63
【文章编号】 1000-9817(2009)11-0965-02
【关键词】 睡眠障碍;研究;儿童保健服务
睡眠是人体的生理需要,足够的睡眠、良好的睡眠习惯是儿童青少年身心健康发育的重要保证。睡眠质量的好坏直接影响儿童的体格发育、情绪、行为、认知及社会适应等各个方面。近年来,睡眠障碍在儿童青少年群体中越来越常见,儿童睡眠障碍已成为全球范围内广泛关注的问题。为更好地了解儿童睡眠障碍,改变儿童睡眠现状,本文就睡眠障碍的定义和儿童睡眠障碍的流行现况、认知行为改变、影响因素以及防治进展简要概述如下。
1 睡眠障碍的定义和分类
睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现,可由身体某系统生长发育和环境相互作用产生的功能失调引起,也可由呼吸、神经等各系统的疾病引起,能够直接影响儿童的睡眠结构、睡眠质量及睡眠后复原程度。常用的分类与诊断标准有《精神类疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-IV)、《国际疾病分类》第10版(ICD-10)和《国际睡眠障碍分类指南》(ICSD)。ICSD-1(ICSD第1版)将睡眠障碍分为四大类,即睡眠失调、异态睡眠、精神、神经或其他内科疾患伴发的睡眠障碍以及其他睡眠问题。睡眠失调(Dyssomnias)指各种因素导致的睡眠量、质和时序方面的改变,即失眠、嗜眠或睡眠-觉醒节律障碍;异态睡眠(Parasomnias)指在睡眠中出现异常发作性事件,在儿童中的发生率要远高于成人,如睡行症、夜惊、梦魇等;伴发精神或神经或其他内科问题的睡眠障碍指由躯体、精神疾病或其他内科疾患伴发的睡眠障碍;其他睡眠问题如短时睡眠、长时睡眠、睡眠时多汗等。2005年发布了新的《国际睡眠障碍分类指南》(第2版)(ICSD-2),将睡眠障碍进行了更细的划分,共分为八大类,其逻辑性和临床实用性方面均有提高,并增强了与国际疾病分类法的通用性。我国多采用《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)(CCMD-3),包括各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。
2 儿童睡眠障碍的流行病学
儿童的睡眠障碍与成人有相同的地方,但更多表现出特殊的一面。儿童中许多睡眠障碍的存在更多地反映了其行为、心理及发育方面的问题。近年来的流行病学资料表明,儿童睡眠障碍的发生率普遍较高,不同年龄阶段儿童睡眠障碍的特点各不相同。婴幼儿期多发睡眠不安、夜惊、夜醒等;学龄前儿童易发生睡眠时频繁打鼾、磨牙症和梦魇;学龄儿童多发睡眠不足、睡眠期磨牙、不宁腿综合征;而青春期以后则以睡眠不足、失眠、睡眠时相延迟综合征和发作性睡病等较为常见。
目前国内外研究表明,儿童、青少年中睡眠障碍的发生率可达25%～40%,在有心理问题如抑郁、焦虑的青少年比例更高[1]。美国对6～12岁儿童睡眠情况调查发现,有37%儿童出现过睡眠问题,其中入睡困难占15%～25%,睡眠后移占10%,白天嗜睡占10%[2]。西班牙学者在对1 155名青少年进行睡眠问题的流行病学调查结果显示,38.5%的青少年反映存在睡眠质量问题,入睡困难占23.1%,夜间惊醒占38.2%,易醒占15.9%,过度睡眠占53%[3]。刘贤臣等[4]对中国儿童、青少年睡眠情况调查结果显示,起床困难占43.5%,睡眠不足占41.4%,易醒占36.3%,白天嗜睡占21.0%,入睡困难占20.2%。武丽杰等[5]对哈尔滨市1 294名初、高中学生进行横断面调查显示,睡眠问题检出人数占调查人数的43.8%,不同睡眠问题的检出率从高到低依次为晨起困难(31.2%)、入睡困难(14.3%)、嗜睡(9.8%)、夜间醒来的次数增加(5.6%)、睡眠时间颠倒(5.5%)以及失眠(4.8%)。
在学龄期儿童以及青少年中,睡眠不足是常见的现象。Smaldone等[6]对全美学龄儿童及青少年睡眠状况调查结果显示,31.9%有睡眠不足现象,且随着年龄增加有明显增多趋势。在对美国12～18岁青少年睡眠障碍的流行病学调查中发现,20%的青少年存在睡眠不足、睡眠匮乏的现象,仅有15%的青少年表示睡眠时间充足[7]。中国2005年进行的9个城市近2万名学龄儿童睡眠状况调查发现,我国城市学龄儿童平时睡眠不足发生率高达71. 4%(根据我国颁布的学校卫生标准GB/T 17223中规定小学生需10 h的睡眠时间为依据计算),白天嗜睡的学龄儿童占调查人群的75.3%[8]。王德强[9](2007)对900名中学生睡眠状况调查显示,中学生睡眠不足的发生率为52.31%。而长期的睡眠不足对白天正常学习、情绪、记忆、行为控制均有负面影响。
失眠是学龄儿童尤其是青少年越来越常见的一种睡眠障碍,表现为入睡困难、半夜醒后难以继续入睡以及早醒。美国大样本的流行病学调查研究表明,近1/4的青少年有过失眠的经历,而青少年群体失眠的发生率达4%～5%[10-12]。在对欧洲15～18岁的青少年人群进行睡眠问题调查中发现,25%的青少年主诉有过失眠的经历,其中4%满足DMS-IV诊断标准[13]。李幼辉等[14]进行的高中生失眠状况调查发现,失眠的发生率为18. 06% ,同时失眠青少年更多伴有注意力不集中、记忆困难、厌食等症状。余巍等[15]对广州市1 734 名儿童睡眠障碍的流行病学调查结果显示,4.8%～8.7%调查对象存在失眠的问题。一些国外的研究发现,女孩失眠的发生率高于男孩[16]。
3 儿童睡眠障碍对认知、情绪和行为的影响
足够的睡眠、良好的睡眠习惯是青少年身心健康发展的重要保证。睡眠障碍不仅阻碍儿童青少年的正常生长发育,还会影响其注意力、记忆力、情绪和学习能力,引起一系列行为改变。
大量的临床和观测的数据证明,睡眠不足会导致疲劳、注意力难以集中、负性情绪阈值较低(易激惹、易受挫折)、很难控制冲动和情绪,提示睡眠不足可能会影响前额叶功能,包括执行功能和情绪控制。Alfred等[17]的调查研究同样表明睡眠问题和白天嗜睡是情绪问题、多动、行为问题、注意问题、社会功能的危险因素。Pesonen等[18]通过对入学儿童的睡眠问题的行为调查发现,注意控制及其他心理行为症状同睡眠不足和入睡困难有很大的关联。对睡眠障碍儿童认知功能的研究发现,睡眠障碍儿童在注意力、执行功能、词语记忆等神经心理测试的分数要低于对照组,提示该人群可能存在认知功能缺损[19]。
此外,睡眠问题还会影响儿童的学业成绩[20],如失眠症、呼吸暂停、不宁腿综合征,对注意力和记忆力都有很大的影响[21]。因各种原因引起睡眠不足的青少年中,学习效率低、记忆力不良者所占比例比其他同龄者高2.5倍。功能影像学也证明,睡眠障碍者脑功能区域的改变对认知功能和学习有影响。
处于青春期的儿童由于课业负担较重,睡眠不足普遍发生,睡眠障碍对其身心健康的影响表现的更为突出。Paavonen等[22]对青春前期儿童一项为期4 a的纵向研究发现,睡眠问题是精神疾患的危险因素(OR=2.45),特别是情绪问题(OR=2.92)。睡眠问题如失眠、夜行症、不宁腿综合征等都与抑郁、焦虑得分相关联[23]。这些研究发现证明了一个理论框架,即睡眠是情绪管理和自我控制的资源之一。
我国对睡眠障碍引起的儿童青少年神经心理问题研究较少,但就目前国外研究情况来看,有充分的证据表明儿童青少年睡眠障碍会引起其认知、行为、情绪等方面的问题,但具体机制有待深入研究。
4 儿童睡眠障碍的影响因素
导致儿童睡眠障碍的因素很多,且往往是多因素的共同作用。遗传、环境、心理行为因素以及器质性疾病是儿童睡眠障碍的几大重要原因,且不同年龄阶段,随着生长发育的程度不同、面临的压力和环境的变化,影响睡眠的因素和睡眠问题的种类也不同。以失眠为例,不同年龄的患者,其原因大不相同。婴儿的失眠常提示可能存在影响中枢神经系统发育成熟的疾患;幼儿的入睡困难往往与家长不正确的抚养方法和不安全依恋有关;而青少年失眠的症状与成人相类似,通常与情绪问题、过度服用含有咖啡因的物质以及学业压力负担有一定关系。
总的说来,影响儿童青少年睡眠的相关影响因素是多层面的,包括社会、传统文化层面等深层次的因素,也有家庭环境、儿童心理行为特征和个人习惯等因素。随着电视、计算机和网络的逐渐普及,对儿童的睡眠就寝习惯、睡眠时间都产生了新的、较大的影响,也是造成现阶段儿童睡眠不足的重要因素。此外,学业和考试的负担、竞争的加剧无疑也会增加儿童青少年的心理压力,使越来越多的儿童青少年体会不到学习之余的其他乐趣。在睡眠不足原因的调查中,各国研究者都认为学业负担过重、过度使用电脑、卧室摆放电视机、就寝习惯不良等均是造成现阶段学龄儿童睡眠不足的重要因素。而不同的气质类型、不良的生活习惯和较差的睡眠环境以及生理心理发育不成熟又是导致入睡困难和失眠的主要原因,尤其是对于失眠症的患者,其自身的人格特征和不良的心理素质起到很关键的作用,产生的焦虑情绪会明显的影响睡眠,而数次失眠后对睡眠怀有恐惧和焦虑加重,从而形成习惯性失眠。
此外,某些生理和心理疾病都会伴发睡眠问题的发生,影响儿童青少年的睡眠质量。国内外研究显示,患有抑郁症的儿童青少年共病睡眠障碍很普遍。而患有注意缺陷多动障碍的患儿常伴有入睡困难、睡眠时间减少、夜醒等一系列睡眠异常;哮喘患儿的睡眠质量明显低于正常儿童,患儿会表现为频繁夜醒,这又进一步影响患儿白天的情绪和行为能力。此外,肥胖儿易发生睡眠障碍,打鼾、夜间呼吸困难、嗜睡、出汗、夜尿等都是肥胖儿童常见的睡眠问题。因此,适当控制体重对避免夜间睡眠打鼾或睡眠呼吸障碍的发生有重要意义。
5 儿童睡眠障碍的干预及治疗
儿童睡眠障碍会引起儿童青少年身心发育障碍及学习能力下降,对其进行有效的防治是非常重要的。培养儿童积极乐观的个性,提供温馨安静的睡眠环境,减轻课业压力,提高对影响睡眠的各种生理、心理疾病的认识,是改善儿童睡眠状况、降低儿童睡眠障碍发生率的重要措施。很多情况下,非药物治疗应是治疗儿童睡眠障碍的首选方法。其中,认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)越来越受到重视,并被广泛应用。
5.1 认知行为治疗 认知疗法的重点是放在患者错误或歪曲的认知问题上,纠正患儿对于睡眠和睡眠不足的错误认识,从而减轻焦虑,改善睡眠。有资料表明,CBT治疗缩短入睡时间、维持睡眠均明显优于仅靠自我调节而无其他治疗的对照组。而且,CBT治疗与药物治疗相比,在安全性、不良反应方面有着明显的优势。实验证明,使用认知行为疗法治疗睡眠障碍具有显著的疗效,且疗效较为持久,停止治疗1～2 a后随访,疗效基本不变[24]。
5.2 刺激控制疗法 被美国睡眠医学会推荐为治疗入睡困难和睡眠维持困难的“标准”非药物疗法,其基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡。主要操作要点:(1)只在有睡意时上床;(2)不在床上做睡眠以外的事;(3)卧床20 min后仍不能入睡就离开床;(4)无论夜里睡了多久,每天都坚持在固定的时间起床等。
5.3 渐进性放松训练 其关键是感知肌肉紧张并渐渐使之减弱,目的是使患者自己体验肌肉群从极度紧张到逐渐放松的全过程。首先感知到紧张的存在,随后鼓励其逐步放松,促使自律神经活动朝着有利于睡眠的方向转化并促使警醒水平下降,从而诱导睡眠的发生。
5.4 高强度光照治疗 主要针对睡眠节律障碍的患者,目的是在于调节生物周期节律,改变睡眠的周期和模式,从而使人体内的“昼夜节律起搏器”达到与明暗周期同步化。
一般方法:24 h光照度自动调节,上午高照度、高色度照射,午后为一般照度、高色度,晚上低照度、低色度。近年来,高强度光照治疗的有效性已经在临床上得到了证实。
5.5 教育支持治疗 将对儿童的教育和支持治疗融为一体,要与患儿充分咨询、交流,帮助患儿处理应激反应、改善情感表达,改进人际关系,了解导致睡眠障碍的原因和引起焦虑、紧张等因素,并向他们做出耐心解释和指导,教给患儿有关的知识,帮助他们克服对睡眠的焦虑和恐惧。
5.6 加强卫生宣教 帮助患儿理解睡眠的生理过程,建立良好的睡眠卫生习惯,如饮食要有规律,睡前尽量不吃东西,不服用含有兴奋剂成份的饮料或者药物;晚上不看带有刺激性的电视、电影节目;睡前不参加剧烈的体育活动等;家庭方面还应该为孩子创造一个放松舒适的睡眠环境,调整学生的作息时间,睡觉前与孩子多些交流互动,减少周围噪声、刺激的光线等。
儿童青少年处于生长发育阶段,足够而良好的睡眠是他们健康成长的必要条件。改善儿童的睡眠现状,提高儿童的睡眠质量,已成为当务之急。有必要加强多个相关学科、专业的共同协作,开展针对儿童睡眠障碍的深入研究。同时,要理解儿童可能出现的各种睡眠异常,一经发现,必须及早采取措施,从社会、学校、家庭及患儿本身多角度入手,制定睡眠障碍儿童的个体化治疗方案,消除可能影响儿童睡眠的因素,减少睡眠问题对儿童的负面影响,保障儿童的身心健康。
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(收稿日期:2009-10-15)