摘 要：2017年8月31日，药品零加成政策在郑州市公立医院全面实施，给郑州市公立医院的运营带来了巨大影响。医疗收入缩水，政府补偿不到位，医保资金严重不足，造成医院收入大幅下滑；人力成本上升，医疗资源消耗大，使得医院成本居高不下。取消药品加成带来的收入减少与成本控制问题，迫使医院不得不转变管理思路，从只重视增收，到“开源节流”并重，走精细化成本管理之路。本文从分析取消药品加成对医院造成的影响出发，分析医院成本管理中存在的问题，最后提出精细化成本管理新思路。
关键词：药品加成；公立医院精细化；成本管理
2017年8月31日，由郑州市政府印发的《郑州市公立医院综合改革实施方案》正式落地实施，全面取消药品加成，给医院造成的直接影响就是经营收入减少，医院要想保证医疗服务活动正常开展，必须“开源节流”，这就要让医院必须重视成本管理，改变过去的粗放式成本管理模式，走精细化成本管理之路。
取消药品加成给医院带来的严峻挑战
医院收入严重下滑与提高医疗服务水平的矛盾
取消药品加成后，根据各大医院财务报表显示，近一半以上的医院，收入有较大幅度下滑，通过医疗服务价格调整本身对医疗收入的补偿不到90%。
价格补偿不足，政府补偿资金不到位，医保资金紧张，返还不及时，使医院经营发展陷入两难的境地。一方面，医院要满足人民群众日益增长的医疗服务需求，需要不断地提高诊疗技术水平，购置先进的诊疗设备，这都需要大量的资金支持；另一方面，取消药品加成，直接减少医院的纯收入，造成资金紧张，医院在经营发展上捉襟见肘。
医生收入水平下降，医务人员工作积极性降低
取消药品加成后，直接割裂了医生与药品供应商之间的利益纽带，对规范医务人员行为及引导其合理用药具有重要作用。但是，由于药事服务收费并没有在此次医改的范围内，药品零加成直接导致了医院总收入降低，特别是对医院级别低、医疗服务手段少、对药品收入依赖大的医院冲击更大。医院总收入下降，直接导致医生个人收入水平降低，再加上灰色收入来源的阻断，医务人员工作积极性受到很大影响，很多医院面临着人才流失的危机。
改变了医院的收入结构，医院面临降低药占比压力
河南省新医改方案的实施，对医院药占比提出了更高的要求，从医改前的42%降低到30%。以医院年收入1亿，取消药品加成损失由其他医疗服务价格调整弥补90%来计算，医院药占比可由42%自行下降到37%，另外7个百分点需要通过医院努力改善收入结构来降低。
另外，由于药品价格下降，医院药品比社会药店便宜，患者更倾向于到医院来开药，降低药占比难度更大。在现有的按项目收费的体制下，为了不突破药占比红线，很多医院往往会通过多开检查单来解决降低药占比的问题，导致医疗费用的不合理增长，医保拒付增加。
公立医院成本管理现状
成本管理意识欠缺
公立医院是享受一定财政补贴的社会公益性事业单位，其经营目的是最大限度地满足人民群众的医疗需求，并承担起疫病防治、灾难救助等社会责任，盈利并不是其最主要的目标。因此，公立医院从发展战略制定到经营管理过程，更加注重医疗水平的提高和科研技术的发展，缺乏成本管理意识，资金浪费严重，成本预算编制和执行比较随意，有时甚至为了不让下一年度财政补助缩水，出现“狠花”预算的情况。
成本管理体系不完善
完整的成本管理体系要包括成本预算、成本核算、成本控制、成本分析与成本考核，每个环节缺一不可。然而目前，各大医院存在诸多成本管理问题，如成本管理意识淡薄，成本管理组织构架欠缺，成本管理制度不完善，成本预算过于粗放，成本控制难以落实等等。这些问题不解决，成本管理就只能是一句空话。
成本管理考核机制不健全
绩效考核是落实管理责任和效果的最直接、最有效的手段。而目前，大多数公立医院的绩效考核多注重工作量、业绩指标，缺少对成本效益和成本责任的考核指标，没有对成本责任履行情況的奖罚措施，导致成本管理的效果难以落实，医院成本浪费严重，成本效率低下。
精细化成本管理的内涵和特点
在公立医院实行精细化成本管理，就是要以患者为出发点，以提供的医疗服务价值增值为导向，从整个医疗服务的全过程上来进行成本管理。精细化成本管理具有以下三个特点：
第一，全面性。将医院运营过程中的所有环节纳入精细化管理体系，不断地改进流程和方式方法，消除不增值作业，加强节约，杜绝浪费，提高成本效率。
第二，全过程性。医疗服务过程中的每一个环节不是孤立存在的，而是一个相互联系的统一整体，精细化成本管理的目的是实现整个医疗服务链的成本降低，需要各环节的有机协调与配合才能够实现。
第三，全员性。精细化成本管理需要全体员工的共同参与才能实现。只有提高全体员工的成本管理意识，将成本责任写进岗位职责，落实到每一位员工，才能从源头上实现成本的节约和管控。
取消药品加成后公立医院精细化成本管理新思路
转变经营思路，提高精细化成本管理意识
精细化成本管理要想顺利实施，必须得到医院“一把手”的高度重视与支持，以及全体职工思想和行动的高度统一。取消药品加成后，大量开药不仅不会再为医院带来任何盈利，而且会占用医保额度，占用大量人力资源、仓储资源、管理资源，增加医院成本负担。公立医院从“一把手”开始到全体职工，必须对此要有清楚认识，加强资源合理配置和有效利用，重视成本节约和成本管控，走精细化成本管理之路。
实行成本归口管理，严格进行成本考核
成本归口管理又称为成本管理责任制，是将医院成本目标先按照归口部门进行分解和管理，然后再下达到各执行科室。实施成本归口管理，有利于安排成本预算，严控费用报销，明确成本责任，落实成本考核。
实行成本归口管理的第一步就是要明确归口部門的成本责任，即归口部门需要对哪些成本负责，要负哪些责任。一般情况下，将医院职能科室设为成本管理归口部门，如院办对业务招待费、差旅费、办公费、宣传费负责；人事科对人才招聘及人力资源成本负责；总务科对水电、燃气、保安保洁、普通维修费负责，等等。
明确各归口部门责任成本后，确定其管理职责，包括成本预算、报销审批、成本控制、成本考核。归口部门要根据医院年度目标及业务发展战略做好责任成本的总预算，然后分解到各执行科室；严格预算执行，必须做到“无预算，不审批”“无审批，不支出”；要建立规范的成本预算调整审批流程，不得随意调整预算；要严格进行成本考核，加大奖惩力度，与绩效考核挂钩。
推进医院综合信息平台建设，提高精细化成本管理效率
精细化成本管理具有参与面广、操作复杂、专业性强等特点，要求必须加强成本管理的信息化建设。要尽快建立和完善HRP 资源管理平台，将医院的财务管理、物流管理、资产管理、医疗管理、护理管理、人力资源管理、绩效管理等全部纳入HRP平台管理，实现数据集成、信息互联和资源共享，提高数据统计准确性与及时性，为决策、分析、考核提供有力的数据支持。信息化平台的建设，是医院降低管理成本，提高成本效率和资源利用率的重要举措，也是精细化成本管理的必然要求。
打造成本管理团队，培育精细化成本管理文化
首先，医院应当培养成本管理专业化人才梯队，引进和培养优秀会计专业人才，做好精细化成本核算，落实成本管理责任。其次，要积极宣传精细化成本管理思想，对全院职工进行精细化成本管理教育和培训。再次，建立有效信息传递和沟通机制，及时解决成本管理中出现的问题。最后，要由院领导带头，鼓励每一位职工为提高成本管理效率献计献策，营造精细化成本管理的文化氛围，这样，才能使精细化成本管理真正发挥其效果。
结语
取消药品加成，为医院成本管理敲响警钟，医院要引入现代企业管理理念和方法，积极推动成本管理精细化建设，建立健全成本管理体系，使精细化成本管理成为医院的核心竞争力，才能紧跟时代步伐，尽快建立起现代医院管理制度，更好地为社会提供医疗服务。
（作者单位：河南省职工医院）
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