[摘要] 目的 探讨腹腔镜下进行特殊部位子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法 回顾性分析2012年5月—2017年5月在该院行腹腔镜下宫颈、阔韧带、骶韧带等特殊部位的子宫肌瘤剔除术的32例患者，观察术中及术后情况。结果30 例腹腔镜下手术成功，2例中转开腹。全部病例术后随访 3～24个月，平均21个月，未发现肿瘤复发或发生肿瘤种植。结论 腹腔镜下进行宫颈、阔韧带、骶韧带等特殊部位的子宫肌瘤剔除术手术视野清晰，手术安全，效果理想。
[关键词] 腹腔镜子宫肌瘤剔除术；宫颈肌瘤；阔韧带肌瘤；骶韧带肌瘤
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（a）-0080-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic uterine myomectomy. Methods A retrospective analysis of 32 patients with uterine myomectomy in the laparoscopic cervix， broad ligament， patellar ligament and other special sites from May 2012 to May 2017 was performed. The intraoperative and postoperative conditions were observed. Results 30 cases of laparoscopic surgery were successful， and 2 cases were converted to open surgery. All cases were followed up for 3 to 24 months， with an average of 21 months. No tumor recurrence or tumor implantation occurred. Conclusion Laparoscopic surgery for uterine fibroids in special parts such as the cervix， broad ligament and patellar ligament has clear vision， safe operation and good results.
[Key words] Laparoscopic myomectomy； Cervical fibroids； Broad ligament fibroids； Patellar ligament fibroids
子宮肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，好发于生育年龄[1]，要求保留生育功能以及尽可能降低创伤的腹腔镜手术成为目前治疗子宫肌瘤的重要方式之一。对于生长在宫颈、阔韧带、骶韧带等部位的子宫肌瘤，部位特殊，手术较困难，通常需开腹手术；随着医生腹腔镜技术的提高以及腹腔镜器械的改进，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的位置及大小已无严格限制[2]，困难部位的子宫肌瘤也可经腹腔镜完成手术。该文方便选取了该院自2012年5月—2017年5月行腹腔镜下特殊部位的子宫肌瘤剔除术32例，分析其临床资料，探讨腹腔镜下剔除特殊部位子宫肌瘤的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院行腹腔镜下宫颈、阔韧带、骶韧带等部位子宫肌瘤剔除术32例纳入研究对象，均已婚，年龄27～45 岁，平均年龄（37.1±5.7）岁，其中宫颈肌瘤16 例，阔韧带肌瘤13 例，骶韧带肌瘤3例。排除标准为：子宫多发性肌瘤及术前合并症患者。所有患者均经阴道彩色超声检查提示子宫肌瘤，肌瘤直径最大10.7 cm，最小3.8 cm，（6.31±1.23）cm ；术前23例显示特殊部位，其中15例行核磁共振检查明确肌瘤部位及肌瘤与周围组织关系；9例术前未显示特殊部位而于术中探查确定宫颈肌瘤5例、阔韧带肌瘤4例、骶韧带肌瘤1例。该研究经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 方法
辅助治疗：术前13 例肌瘤直径 >6.0 cm 的特殊部位子宫肌瘤予使用醋酸戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，每月1次，连续使用3个月，肌瘤体积缩小后手术 。
手术方法：共同的操作：麻醉方式采用气管插管全麻。取膀胱截石、头低臀高位，根据宫颈大小放置适宜的举宫器并摆动子宫使肌瘤充分暴露有利于手术操作。维持腹腔内压力约 12 ～14 mmHg。脐孔及左右两侧腹壁穿刺置入 trocar，进镜探查腹部整体情况，确定肌瘤部位，根据肌瘤暴露情况及术中需要选择是否置入第4个trocar。将垂体后叶素 6 U 注射于肌瘤及肌瘤与浆膜层间，同时缩宫素 20 U加入5%葡萄糖（糖尿病患者使用氯化钠注射液） 500 mL内维持静滴。切开肌瘤包膜切口长约瘤体直径的2/3，肌瘤剜出后粉碎或从阴道后穹窿切口取出。术毕放置盆腔引流管接袋，腹壁切口褥式缝合。不同部位的子宫肌瘤采取相应的处理技巧完成。
①宫颈肌瘤：对位于宫颈前壁肌瘤，必须先导尿排空尿液，助手举宫器将子宫向上向后引导，暴露子宫前壁下段，剪开并下推反折膀胱，充分暴露肌瘤后，在肌瘤最凸出处切开肿瘤包膜，将结缔组织拨开，双极电凝表面血管止血，钝性剥除瘤体，牵出肌瘤，电凝肌瘤蒂部血管，可吸收线缝合瘤腔；对于宫颈侧壁肌瘤，先辨别同侧输尿管走行，必要时先行膀胱镜逆行插管或分离下段输尿管，助手可不用举宫器改用一手伸入阴道内顶起该侧阴道顶端，将肿瘤向盆腔内托起，打开阔韧带后叶，充分暴露肌瘤并于肿瘤最凸出处切开包膜，牵引瘤体，避免损伤子宫血管，对蒂部较宽的瘤腔予可吸收线缝合。
②阔韧带肌瘤：先确定肌瘤与子宫血管及输尿管的位置关系，分辨真性或假性阔韧带肌瘤。助手举宫器将子宫向肌瘤对侧引导，仔细辨认输尿管的走行，肌瘤较大时先行膀胱镜逆行插管或分离下段输尿管，于肌瘤最凸出处电凝切开阔韧带前叶或后叶，深达肌瘤，抓钳牵拉肌瘤，边电凝肌瘤表面粗大血管边钝性剥离肌瘤表面的疏松组织，电凝血管前必须确认避开输尿管。对真性阔韧带肌瘤，基底部不宽，电凝瘤腔血管止血，可不予缝合；对假性阔韧带肌瘤，蒂部宽大，血管丰富，避开输尿管电凝基底部血管，子宫侧壁瘤腔用可吸收线“8”字缝合。
③骶韧带肌瘤：与后壁宫颈肌瘤处理相似，但需注意辨认输尿管、直肠与肌瘤的位置关系，必要时推开直肠，肌瘤较大时需行膀胱镜逆行插管或分离下段输尿管。助手举宫器将子宫向上向对侧前方在肌瘤引导，暴露子宫后壁下段骶韧带肌瘤，在肿瘤最凸出处切开包膜，暴露肌瘤后，以有齿抓钳钳夹瘤体向外牵引，边分离包膜边双极电凝止血，创面连续缝合。
1.3 观察指标
记录手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后引流管放置时间、住院日、中转开腹、副损伤及并发症发生率等情况。
2 结果
术前：23例通過腔内彩超确定特殊部位，其中13 例肌瘤直径 >6.0 cm 的患者经醋酸戈舍瑞林预处理。术中：30 例腹腔镜下手术成功，2例中转开腹，均无膀胱、输尿管、肠管等脏器损伤发生；术后：贫血需输血1例，发生不全性肠梗阻1例，并发症发生率6.25%。中转开腹2例分别是阔韧带肌瘤1例、宫颈肌瘤1例，术中发现输尿管紧贴肌瘤导致分离困难，请泌尿外科会诊予膀胱镜下输尿管逆行导管插管检查或疑输尿管穿入子宫肌瘤内部，开腹检查证实2例均为输尿管于肌瘤内穿过，直视下予分离输尿管后完成手术。并发症2例分别是宫颈肌瘤1例术后患者复查血常规血色素<80 g/L，予输同型红细胞治疗后改善；骶韧带肌瘤合并肠粘连分解1例术后出现不完全性肠梗阻，留置胃管胃肠减压2 d后胃肠功能逐渐恢复。各部位子宫肌瘤剔除术中情况见表 1，术后情况见表2。所有病例均完整剔除病灶，病理报告子宫平滑肌瘤28例，富于细胞平滑肌瘤3例，奇异型平滑肌瘤1例。32例患者术后随访 3 ～24 个月，平均 21 个月，未发现肿瘤复发或肿瘤腹腔内种植。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，好发于生育年龄。按子宫肌瘤的发生部位，可分为宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）；按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。迄今为止，未发现其它更好的方法治疗子肿瘤，因而手术仍是子宫肌瘤的主要治疗方法[3]。由于肌瘤的生长空间小，增大后均与周围组织关系密切，易压迫邻近器官如膀胱、输尿管、直肠等，导致周围脏器移位，使其失去正常解剖结构，术前常常放置输尿管导管以减少对输尿管的损伤[4]。该组患者中手术耗时最长、出血量最多的1例为宫颈后壁肌瘤，直径10.7 cm，可见手术时间的长短及出血量与肌瘤部位及肌瘤的大小正相关，肌瘤越大，与周围组织尤其是血管及输尿管的关系越密切，手术难度越大，手术时间越长及出血量越多。自蓉等[5]通过对宫颈及阔韧带巨大子宫肌瘤的临床分析，认为特殊部位子宫肌瘤应早期发现早期治疗，避免巨大子宫肌瘤增加手术难度及并发症发生。
多组研究表明腹腔镜下剔除特殊部位子宫肌瘤安全、可行，且具有明显的优势[6-8]。通过腹腔镜的放大作用对盆腔结构的观察更细致，加上举宫器的应用将子宫推向肌瘤的对立面，可帮助术者在有限的空间里迅速辨别肌瘤与周围组织的关系，尤其是输尿管走行子宫血管、子宫肌瘤包膜与子宫肌层的间隙等，能够最大限度避免副损伤及减少出血。腹腔镜手术Guangdong通过体位调整充分暴露术野，无须排垫肠管，术后胃肠功能恢复早[9]。雷永红[10]比较了传统开腹式特殊部位子宫肌瘤剔除术，认为腹腔镜手术在现代医疗技术的支持下已取得显著临床疗效，能够较好的控制术中出血量，缩短肛门排气时间，促进患者术后恢复。
腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术较常规部位的肌瘤剔除术难度大，为提高手术的可行性、安全性，术者需掌握手术技巧及注意事项。①术前，重视评估和准备，明确肌瘤的大小、位置，重点了解肌瘤与周围脏器尤其是输尿管的关系，必要时行膀胱镜下输尿管逆行插管；对较大的子宫肌瘤需药物准备，使肌瘤体积缩小，降低手术难度和减少副损伤。金凤斌等术前应用促性腺激素释放激素激动剂 （GnRHa） 醋酸亮丙瑞林联合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗直径为10.7 cm的巨大子宫肌瘤，3个月后实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的方法，明显缩小肌瘤体积，极大地降低手术难度[11]。该组术前确定特殊部位的13 例肌瘤直径 >6.0 cm 的患者经醋酸戈舍瑞林预处理，使肌瘤体积缩小后以利于经腹腔镜下剔除。可见GnRHa用于术前巨大子宫肌瘤预处理切实有效。②术中，认真分辨局部解剖、掌握手术要点及处理策略，灵活使用举宫器、超声刀、单双极电刀等器械，充分创造可利用空间，以暴露术野，配合使用子宫收缩药物如垂体后叶素、缩宫素等减少出血。注意“两管两邻”即血管、输尿管及子宫前后邻近组织膀胱、直肠的关系，尤其是对输尿管的保护意识需贯穿整个手术过程，必要时可通过逆行追踪脐韧带，将双侧子宫动脉在其髂内动脉起源处结扎[12]。该组有3例宫颈肌瘤，术者使用腔镜纱压迫出血点，吸尽术野内积血，准确判断出血点并确认排除输尿管后，使用双极电凝快速电凝血管止血，避免了进一步出血及因术野不清造成的副损伤。该类手术时间仅用（133.3±48.6）min，有学者也曾专门针对79例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术做出了专门的研究，发现运用腹腔镜后，手术时间最长的一例是189.4 min，最短110 min。该组32例术中全部放置腹腔引流管术后第2天拔除，均无盆腔血肿或感染发生。③术后，注重随访观察，尤其因阔韧带肌瘤位置特殊，血供丰富、阻力小、生长快，多合并退行性变及异常核分裂象，术后应长期密切随访。子宫肌瘤剔除后常使用碎宫器将子宫肌瘤进行粉碎后取出，除术中坚持无瘤原则外，术后需注意复查有无肌瘤种植及复发情况。该组32例肌瘤剔除后2例开腹取出，5例装入标本袋中从阴道后穹窿切口取出，余25例使用碎宫器粉碎后取出，术后随访 3 ～24 个月，平均 21 个月，均未发现肿瘤复发或肿瘤腹腔内种植。
腹腔镜下进行宫颈、阔韧带、骶韧带等特殊部位的子宫肌瘤剔除术手术视野清晰，手术安全，效果理想。而前提是必须掌握特殊部位子宫肌瘤的特殊性，术前确定肌瘤的位置，减少术前的误诊率，并予相应的术前准备及处理，术中灵活应用腹腔镜下分离、暴露、止血、缝合等技巧，才可使手术顺利进行，减少中转开腹，并减少并发症发生。
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（收稿日期：2018-08-07）