【摘要】 目的：评估超声定位下轨道式腰-硬联合麻醉穿刺套件在老年患者中应用的可操作性、安全性和有效性。方法：择期腰-硬联合麻醉下手术的老年男性患者80例，随机分为两组（n=40）：轨道式腰-硬联合麻醉穿刺套件组（A组）和传统腰-硬联合麻醉穿刺套件组（B组），超声定位下行腰-硬联合麻醉，记录硬膜外穿刺针到位情况、腰穿针到位情况、硬膜外导管置入顺利程度、穿刺总用时（T1）、腰麻后摆平卧位时间（T2）、术中麻醉质量、麻醉医生综合评级、操作过程中的不良反应及术后相关并发症。结果：A组与B组硬膜外穿刺针1次到位率分别为95.0%和92.5%，比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组腰穿针1次到位率明显高于B组（97.5% vs 80.0%），差异有统计学意义（P<0.05），B组有2.5%腰穿针穿刺失败；A组硬膜外导管置入顺利率高于B组（97.5% vs 80.0%），差異有统计学意义（P<0.05）；A组T1（191.4±20.62）s，明显短于B组的（254.15±48.63）s；A组T2（96.60±12.28）s，明显短于B组的（127.70±23.58）s，差异均有统计学意义（P<0.05）；A组术中麻醉质量评定优良率（92.5%）高于B组（90.0%），差异无统计学意义（P>0.05）；A组麻醉医生综合评级优良率高于B组（97.5% vs 82.5%），差异有统计学意义（P<0.05），A组与B组穿刺异感分别为12.5%和15.0%，置管异感分别为10.0%和10.0%，穿破硬脊膜发生率分别为0和5.0%，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：超声定位下应用轨道式腰-硬联合麻醉穿刺套件行老年患者腰-硬联合麻醉，具有可操作性、有效性和安全性，可应用于临床。
【关键词】 超声； 轨道式腰-硬联合麻醉穿刺套件； 老年； 腰硬联合麻醉
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）23-00-03
老年患者由于年龄相关退行性改变，行腰-硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）穿刺难度增加[1]。传统CSEA穿刺采用盲探法，定位难度大，对操作者技术经验要求高。近年CSEA广泛应用超声辅助定位，使穿刺精确化与可视化，增加穿刺成功率[1]。传统CSEA穿刺采用盲探法，定位难度大，对操作者技术经验要求高。近年CSEA广泛应用超声辅助定位，使穿刺精确化与可视化，增加穿刺成功率[2]。
传统CSEA穿刺套件（针内针）行CSEA，可发生穿刺不良事件（损伤血管、神经根、穿破硬脊膜等）[3-5]，不仅与麻醉操作有关，还可能与穿刺针的结构设计有关。武夷山捷安医疗器械制造有限公司在现有一次性CSEA穿刺包的基础上，研制了轨道式CSEA穿刺套件（针外轨道针），有研究表明轨道式CSEA穿刺套件可提高穿刺成功率、减少不良反应和并发症[6-7]，以往相关研究均采用盲探穿刺，而超声定位下应用轨道式CSEA穿刺套件未见相关报道，本研究于超声定位下应用轨道式CSEA穿刺套件，更加精确地探讨其在老年患者CSEA中应用的可操作性、安全性和有效性，为临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期CSEA下行单侧腹股沟斜疝手术的老年男性患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄68～80岁，身高150～178 cm，BMI 16～
26 kg/m2。排除标准：椎管内麻醉禁忌证。剔除标准：超声下发现腰椎解剖结构异常或无法清晰辨认主要结构；术中改变麻醉方式者。采用简单随机数字表法，将其分为两组（n=40）：轨道式CSEA穿刺套件组（A组）和传统CSEA穿刺套件组（B组）。两组患者年龄、身高、体重、ASA分级等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
表1 两组患者一般资料比较
组别年龄（岁）身高（cm）体重（kg）ASA Ⅰ/Ⅱ
（例）手术时间（min）
A组（n=40）69.4±4.2160.3±5.156.7±6.822/1846.1±2.2
B组（n=40）68.9±3.5161.1±4.355.5±6.121/1945.3±3.5
t/字2值1.341 21.024 11.631 31.702 71.028 1
P值0.135 10.341 30.153 20.263 10.341 2
1.2 方法
入室后常规监测无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度，鼻导管吸氧3 L/min，开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液
10 ml/（kg·h）。麻醉均由同一位具有超声资格证的高年资麻醉主治医师进行，患者采取左侧卧位，屈髋屈膝，双上肢抱膝。采用便携式二维超声仪（美国Sonosite公司，EDGE系列，采用2～5 MHz凸阵探头）定位，旁矢状倾斜位（平行脊柱旁开1～2 cm放置，向脊柱中线方向倾斜）放置探头，先扫描骶骨，再向头端扫描，调整焦点和增益，以获最佳声像图，各主要结构均可清晰辨认，依次鉴别各腰椎间隙及棘突，至L3～4间隙后将L3～4间隙移于屏幕正中，判断进针的方向，做好标记。
A组选择L3～4间隙，应用轨道式CSEA穿刺套件（针外轨道针；武夷山捷安医疗器械制造有限公司生产，批号：20130831，见图1），正中入路法置入16 G硬膜外穿刺针，气泡压缩试验确认到硬膜外腔后，将25 G腰麻针经引导口置入针外轨道，保持鸟嘴式腰麻针栓上的红色标识朝向硬膜外针栓，沿轨道滑行逐层进入，当针管上的标记远端与引导口平齐时，提示腰麻针尖与硬膜外针尖平齐，已进入硬膜外腔，继续进针至蛛网膜下腔，拔出针芯，见脑脊液回流，依身高于蛛网膜下腔注入1%罗哌卡因1.8～2.2 ml，用脑脊液稀释至2.5 ml，注药0.2 ml/s，
拔出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3～4 cm，退出硬膜外针，固定导管。
B组选择L3～4间隙，应用传统CSEA穿刺套件（图2），正中入路法置入16 G硬膜外穿刺针，气泡压缩试验确认到硬膜外腔后，将25G腰麻针从硬膜外针内置入蛛网膜下腔，拔出针芯，见脑脊液回流，注药同A组，拔出腰麻针，置管同A组。
麻醉操作完成即平卧，阻滞平面达T8水平开始手术。平均动脉压（MAP）<60 mm Hg时静脉注射麻黄碱6 mg，心率（HR）<
50 次/min时静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。手术结束前30 min予静脉注射托烷司琼5 mg预防术后恶心呕吐。
1.3 观察指标
硬膜外穿刺针到位情况、腰穿针到位情况、硬膜外导管置入顺利程度、穿刺总用时（T1）、腰麻后摆平卧位时间（T2）、术中麻醉质量、麻醉医生综合评级、操作过程中的不良反应以及术后相关并发症。（1）硬膜外穿刺针到位情况：调整硬膜外穿刺针，包括1次到达硬膜外腔（气泡压缩试验），2次到达硬膜外腔，2次仍未成功为穿刺失败，改为全身麻醉。（2）腰穿针到位情况：包括腰穿第1次（回抽到脑脊液）、腰穿第2次（回抽到脑脊液）或腰穿失败。（3）硬膜外导管置入顺利程度：顺利：硬膜外导管顺利置入硬膜外腔，推药畅通；不顺利：硬膜外导管不易置入硬膜外腔或推药不畅通。（4）T1：指从皮肤浸润完成至患者翻身平卧止的时间。（5）T2：指从蛛网膜下腔注入局麻药完成起至患者平卧位止的时间。（6）术中麻醉质量评定：优良：无痛或可忍受的痛，不需辅助其他麻醉药；一般满意：可忍受的痛，不需辅助其他麻醉药；不满意：不可忍受的痛，需辅助其他镇痛药。（7）麻醉医生综合评级：优良：CSEA穿刺过程整体感觉很顺利，腰椎穿刺针稳定性很好；一般满意：CSEA穿刺过程整體感觉较顺利，腰椎穿刺针稳定性较好；不满意：CSEA穿刺过程整体感觉不顺利，腰椎穿刺针稳定性不好。（8）操作过程中的不良反应：穿刺及置管异感、穿破硬脊膜。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验；计量资料以（x±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验；等级资料比较采用Mann-Whitney U检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组穿刺操作情况比较
A组与B组硬膜外穿刺针1次到位率分别为95.0%和92.5%，比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组腰穿针1次到位率明显高于B组（97.5% vs 80.0%），差异有统计学意义（P<0.05），B组有2.5%腰穿针穿刺失败；A组硬膜外导管置入顺利率高于B组（97.5% vs 80.0%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
A组T1、T2明显短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.2 两组麻醉情况比较
A组与B组术中麻醉质量优良率分别为92.5%和90.0%，差异无统计学意义（P>0.05），A组麻醉医生综合评级优良率高于 B组（97.5% vs 82.5%），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.3 操作过程中不良反应及术后相关并发症发生率
A组与B组穿刺异感发生率分别为12.5%和15.0%，置管异感发生率分别为10.0%和10.0%，穿破硬脊膜发生率分别为0和5.0%，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
CSEA因起效快，用药量少，麻醉效果确切，且可用于术后镇痛，故广泛应用于老年患者下腹部和下肢手术。老年患者椎间隙变窄、棘突增生、棘突浅面的棘上韧带钙化不全等致棘突部位凹陷，可能误致棘突定位为棘突间隙，即“假间隙”。超声可用于评估脊椎解剖，辅助穿刺点选择，排除脊柱退变、椎间隙过窄所致穿刺难易程度的差异，排除有明显穿刺困难的患者，有利于提高穿刺的成功率。穿刺前应用超声定位，区分真假间隙，避免因穿刺点定位偏差而影响试验结果。
3.1 操作性方面
传统腰麻针穿出Tuohy针时约弯曲1°，这样穿硬脊膜时就轻微地偏离了Tuohy针的纵轴，可能使腰穿失败，而鸟嘴式脊麻针沿轨道内滑行，平行于轨道式硬膜外穿刺针的纵轴，本研究中A组腰穿针1次到位率明显高于B组，提高了腰穿成功率。轨道式硬膜外穿刺针针尖部曲度大，更有利于引导硬膜外导管进入硬膜外腔，使置管更顺畅；而传统硬膜外穿刺针近乎直线可致置管困难。轨道式硬膜外穿刺针背面有一凹槽，引导腰麻针刺入，可先置硬膜外导管，再行蛛网膜下腔注药，减少硬膜外导管误入蛛网膜下腔的风险及注药后硬膜外置管困难，先置管后注药，有效缩短腰麻后翻正时间[8-9]。本研究为使两组穿刺顺序一致，选择先注药再置管。本研究中A组硬膜外导管置入顺利率高于B组，有效缩短了CSEA后翻正时间及穿刺总用时，有利于麻醉医生调节麻醉平面，有利于观察患者生命体征和处理患者血流动力学波动。且轨道外有韧带束缚，蛛网膜下腔注射局麻药时，稳定性更好，因此A组麻醉医生综合评级优良率高于B组。
3.2 有效性方面
A 组与B组术中麻醉质量优良率比较差异无统计学意义。
3.3 安全性方面
轨道式硬膜外穿刺针针尖部更弯、更钝，穿刺时黄韧带落空感更明显，穿破硬脊膜的可能性更小，提高了CSEA的安全性。两组硬膜外穿刺针到位情况、穿刺异感、置管异感穿刺异感和穿破硬脊膜比较均无统计学差异（P>0.05），可能与本研究麻醉操作均由高年资麻醉主治医师实施、均使用超声引导下穿刺有关。有研究表明超声可以辨认神经和血管，超声引导下穿刺和置管可减少神经根、血管的损伤[10-12]。
综上所述，超声辅助定位下应用武夷山捷安医疗器械制造有限公司研制的轨道式CSEA穿刺套件，在老年患者临床CSEA中具有可操作性、有效性和安全性，具有广泛的应用前景，可应用于临床。
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（收稿日期：2018-03-30）