[摘要] 优势医疗资源相对集中于城市大医院，乡镇中小医院人才及医疗技术资源相对缺乏，诊治力量较薄弱、留不住患者、基层医院信息化建设相对滞后，是目前我国医院较普遍存在的现状。网络环境下区域医学信息资源共享并开展协同化医疗服务，可以改善这种资源和配置的不均衡状况，有利于提高基层医院医生的医疗水平、对缓解患者就医难起到积极作用。本文以区域影像信息资源共享为切入点，探索在网络环境下城市大医院与基层乡镇医院之间建立信息资源共享，使基层乡镇医院不受空间和时间上的限制，方便快捷地获得大医院医疗资源的支持，有效降低百姓的医疗成本，同时获得高质量的医疗服务的有关情况。
[关键词] 网络；区域医疗； 信息资源共享
[中图分类号] G258.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0118-04
The promoting effect of city hospital to promote the rural hospitals development of the information resources sharing under the network environment
YIN Xiaoli1 XIANG Bin2 TAO Zhengming2 FANG Shu1 DU Jicheng1 LIN Tifeng3
1.Library， Wenzhou Central Hospital，Zhejiang，Wenzhou 325005，China；2.Zhejiang Subtropical Crops Research Institute，Wenzhou 325005，China；3.Hospital Office，the Second People"s Hospital of Cangnan County，Cangnan 325800，China
[Abstract] The advantages of medical resources are concentrated in large urban hospitals， the relative lack of resources in rural primary hospital personnel and medical technology，the strength is weak， unable to retain the patients，primary hospital informatization construction is lagging behind. The regional medical information resources sharing under the network environment and carry out the cooperative medical service，unbalanced condition can improve the allocation of resources ，conducive to improve the primary hospital medical treatment level， to alleviate the patient to play a positive role. This paper takes the regionalimage information resources sharing as the starting point， explore theestablishment of information resources sharing under the network environment between city hospital and township hospital， the townshiphospital without the restrictions of space， convenient and quick access to large hospital resources support， effectively reduce the cost of people"s health， and obtain high quality the medical services of the situation.
[Key words] Network；Regional medical；Information resources sharing
随着经济的不断发展，人们对健康的重视程度越来越高，同时人口老龄化趋势的不断加剧，也使就医人群数量，特别是接受影像检查的人员数量迅速增长。作为东南沿海发达地区的温州，人民群众对优质医疗服务的需求也显得更加日益强烈，尽管各级卫生行政部门在医疗服务上做出了多方面的努力，但是目前看病难、看病贵的现象依然不同程度、不同方式地存在，而优势医疗资源相对集中于城市大医院，中小医院医疗技术资源相对缺乏，诊治力量较薄弱、留不住患者、基层医院信息化建设相对滞后，是我国目前医院较普遍存在的现状。如何吸引患者就诊，提高医院竞争力为各基层医院领导所最关心的问题；同时基层医院放射科医生缺乏，水平参差不齐，为多数中小医院目前较普遍存在的现象。为了更好地解决上述问题，2009年新医改政策十七条明确提出在医疗卫生行业大力发展区域医疗。区域影像信息共享，是区域医疗的最重要组成部分，区域影像信息共享可以在一定程度上解决“看病难、看病贵” 的问题，加强医院管理，提升医疗质量和效率，合理控制医疗费用，减少浪费；达到对各医院的影像及相关资料的数字化存储与归档管理，实现院际间影像和报告的互相调阅、会诊交流；优化资源配置，尽可能降低患者的重复检查，减少患者医疗检查费用的额外支出；实现与外院乃至外省市的医院间的患者转诊和会诊的工作，并为构建跨省市的远程医疗服务平台打下基础；增加医院信息的透明度，帮助医疗行政机构合理调配医疗资源，从而提高对患者的服务能力。
1 国内外区域影像信息资源共享的现状和发展趋势
1.1 区域医学影像信息资源共享的概念及意义
区域医学影像信息资源共享是指区域范围内多家医疗机构联网，实现区域范围内影像的集中存储和管理、影像（包括其他检查）资料的全面共享，可供卫生管理部门、疾控、临床、患者方便地调阅的网络信息系统。区域医学影像信息资源共享，可以在一定程度上避免重复检查，缓解了看病难、看病贵，为基层医院提供城市大医院的优质医疗服务，在一定程度上解决基层百姓对优质医疗的需求。国家卫生计生委（原国家卫生部）为了推进医院间医学检验、医学影像检查的互认，于2006年2月发布了《（卫办医发[2006]32号）关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》。从制度法规上为建立临床信息在医院之间的共享互认建立了基础。此文件的出台进一步促进了区域医疗发展的脚步。
1.2国家及各级卫生部门对区域资源共享的推进及发展的现状和趋势
《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：“以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统。”《意见》中重点强调了“资源整合、互联互通、信息共享”。厦门卫生系统最早于2004年率先在全国建立了一套全生命周期电子健康档案，于2006年下半年开始着手区域医学影像信息系统的建设。2006年上海申康医院发展中心，在借鉴新加坡、香港等国家和地区经验的基础上，提出了建立上海市级医院临床信息服务共享系统项目，即“医联工程”，借此推进医院信息化建设、实现信息共享，从而合理控制医疗费用，提高办医质量和效率。其中影像数据中心的建设是“医联工程”的重要组成部分。十八届三中全会关于《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出完善合理分级诊疗模式，充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。加强区域公共卫生服务资源整合，区域影像信息共享平台的建设能很好地利用信息化手段促进优质医疗资源的纵向流动，加强各县市的影像资源的整合。国外已经有多个国家在发展政府主导的区域医疗信息化建设，例如澳大利亚新南威尔士州即由4家区域医疗服务机构为之服务。目前我省县域水平区域影像信息共享建设工作已在多地开展并取得了一定的社会和经济效益，温州市作为市域单位全省第一家区域影像中心平台已经在运行发展建设中。相信随着计算机技术的不断发展，特别是云端技术的出现，更大范围的网络信息医疗势必会在未来得以探索、实现，随时随地的影像信息调阅将成为可能[1-13]。
1.3 区域医学影像中心发展建设的主要内容和思路及建设要求
通过卫生主管部门投资建设的卫生区域影像中心平台，对加入区域影像中心享受资源共享的基层医院，进行日常疑难影像病例的诊断、会诊以及开展各种形式的人员培训（包括组织专家讲座、办培训班，组织基层医院人员来中心单位进修学习等方式），提高基层医院人员业务水平及规范化操作能力，使基层医院与区域影像诊断中心在影像信息共享的基础上互动交流，实现基层医院业务水平不断提高，在区域影像中心网络覆盖范围内的当地群众足不出城即可享受到三甲医院专家的医疗帮助，通过这种方式更是从根本上解决了部分单位放射科医生缺乏或诊断能力严重不足的问题，可以全面提高基层医院放射科的影像诊断质量、服务水平和科室管理、科研教学水平，更好地为当地群众服务，减少了患者重复检查带来的射线伤害，并降低了医疗费用，节约了医疗成本。对于要求加入网络共享的医疗单位影像检查设备的基本要求是必须是数字化的（如CR、DR、CT、MRI等），且符合DICOM格式，然后由网络公司对医院现有的数字化影像设备的端口进行改造，通过网络光纤将医院产生的影像数据成功上传到区域影像中心数据库，实现基层医院与区域影像中心网络的互通、资源共享，上传的影像信息供网络内医疗单位随时调阅。网络互通前后为了更切实地提高入网乡镇医院影像工作人员的业务水平，以及将来更好地促进影像共享后同质化的要求，入网基层单位影像工作人员根据不同需求，到区域影像中心进行长、短期培训学习，请相关专业专家到入网单位开展专题讲座、现场指导等活动，不定期举办培训班，同时对入网的基层医院在信息共享建设中和建设完成后所遇到的各种困难及时予以帮助解决。
2 区域信息资源共享的目标
随着计算机网络及通信技术的发展，区域共享医疗网络建设成为当今世界发展迅速的高新技术应用领域之一，具备良好的发展前景。笔者认为通过区域影像信息资源共享的建设，总体上可以实现以下目标：①实现区域影像中心覆盖范围内患者影像检查资料的全面共享。②全面提高区域影像中心覆盖范围内各家医院放射科的影像诊断质量和服务水平，特别是提高疑难疾病的诊断能力。③疑难病例可以进行方便及时的会诊支持。④患者无需离开本地基层卫生单位即能够享受到等同三甲医院的影像诊断服务，从而方便患者就近就诊，避免重复检查。另外能让患者方便地在网上查询自己的影像检查结果。⑤实现科研素材、业务学习资料的方便获取，解决基层医院影像诊断医生工作、培训难以两全的问题，方便科研和教学工作的开展，促进基层工作人员在工作中学习，快速提高业务素质。⑥通过区域影像信息共享，有力促进科室影像质控工作的开展。⑦协助加入区域影像中心的基层医院放射科工作人员到区域医疗中心进行长短期培训学习。⑧促进建设医院医疗信息化建设，为今后构建基于居民健康档案的卫生信息服务平台奠定基础。⑨逐步形成以市级区域影像中心为核心、县级区域中心为副中心、乡镇医院互动的立体式覆盖网络会诊模式。⑩可以通过区域中心平台实现网络内集团内部医院之间双向转诊、预约、分级诊疗、就诊信息查询等多功能服务方式。
3 区域共享建设发展中的几点思考
3.1 如何解决好海量数据的存储
区域中心内医院众多，随着信息化的发展和信息化程度的提高，各医院都将形成自己比较完整的HIS、LIS、PACS等系统，这些系统集中存储必将形成海量数据。如何解决好这些海量数据的存储和获取，更好地为区域远程医疗服务是非常重要的基础。
3.2 如何解决好法律及安全问题
远程医疗需要在完善法律制度下开展，在进行区域共享远程医疗时，会涉及到许多法律问题，如患者隐私的保护、远程医学在法律上是否合法，医生执业资格的合法性的认证，通过网络开出的处方是否具有法律效用等都还没有很好解决。2015年4月10日国家卫生计生委又对远程医疗的安全开展提出了指导性意见。
3.3 如何解决好网络内医院管理和协调
区域共享远程医疗建设涉及区域内不同的医院和相关的行政部门与医疗卫生部门，也涉及到相关医疗单位之间利益的得失，如何建立好各医院之间的协同服务约定、建立好管理部门对会诊和协同服务开展的管理机制是区域共享能够长期有效运转的保障。
3.4 如何确保网络的安全
区域共享远程医学的成功实施还取决于系统的安全性，因为远程医疗系统都是以网络为载体的，这就对保护患者个人隐私提出了严峻的考验，我们必须采取行之有效的措施防止一些人非法获取和篡改他人的网络信息数据，切实保护患者的利益。
3.5 如何解决网络技术问题
如何解决好乡镇医院网络技术人员缺乏导致的信息共享建设中和建设完后所遇到的各种网络问题，确保已建成远程网络能够真正发挥作用，必须引起足够重视。乡镇基层医院普遍缺乏高水平的网络信息人才，而运行中难免会不断出现影响工作开展的网络技术问题，为了保证网络畅通必须有有效的保障措施。首先需要各乡镇入网单位领导高度重视，安排专人作为网络维护责任人，网络公司负责培训，同时网络公司还应至少在县域内安排定点维护人员，予以协助和技术支持，发现问题及时解决，才能保证网络有效。
3.6 如何解决好服务收费问题
网络建立起来后服务费用主要包括网络运行的维护费用和网络下远程医疗会诊的费用，其中会诊费用是主要的问题，网络维护费用一般在网络建设前多已基本解决，不是主要问题。根据目前温州市区域影像中心近3年的运行经验看，适当的收费将有助于工作的长期顺利开展，不收费或费用明显过高过低都不利于工作的顺利开展，而且会诊收费应根据不同需求而有所不同。应区分紧急疑难会诊和一般长期普通医疗的不同。一般自身具有一定技术力量的单位的需求往往集中在紧急疑难会诊上，而一些自身技术力量明显不足或缺乏的单位需求主要是解决日常工作问题上，所以必须有所区别，否则将失去建立区域网络服务基层服务百姓的根本意义。浙江省新近出台的医生多点执业管理办法，以及城市优质医疗资源进一步下沉的规定和要求都非常有利于推动和落实好网络环境下区域医疗作用的发挥和医疗服务价格的制定，使区域网络医疗在加强基层服务百姓中起到积极有效的作用。
网络环境下城市大医院的医疗信息资源共享是提高乡镇医疗水平、充分发挥基层医疗便民利民作用、促进医疗资源合理配置的有效途径之一，也是目前我省积极推进开展的城市优质医疗资源下沉的有力补充，开辟了乡镇基层医疗机构利用城市医疗资源渠道，有效缓解医疗资源供求矛盾的一个新途径，是城市大型综合性医院帮扶基层乡镇医院的一种新的探索，也是为基层百姓提供优质医疗的一种有效形式。随着计算机网络、数字化医疗设备的迅猛发展，区域远程医学服务平台必将提供越来越多的医疗应用服务。远程医疗尽管在中国的起步较晚，但在符合国家的医疗管理和医疗服务模式的前提下，这种充分利用城市大医院的优质医疗资源，可以方便快捷地为乡镇等基层医疗单位提供多种模式的优质医疗服务必将显示强大的生命力和强大的社会效益，也必将对促进乡镇基层医院的发展产生深远的影响。
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（收稿日期：2015-04-16）