【摘 要】目的：探讨成人斯蒂尔病并发巨噬细胞活化综合征患者的临床特点及相关护理措施，以提高临床诊治及护理水平，减少病死率。方法：回顾性分析8例成人斯蒂尔病并发巨噬细胞活化综合征患者的临床资料，总结患者的护理特点。结果：脾脏肿大、白细胞减低、贫血、血小板下降、高甘油三酯血症、肝功能损害是成人斯蒂尔病出现巨噬细胞活化综合征的相关临床指标，及时诊断、治疗及相关护理措施有利于减少死亡率。结论：成人斯蒂尔病继发巨噬细胞活化综合征病情凶险，预后差，提高对本病的认识，加强临床诊断、治疗及护理十分重要。
【关键词】 成人斯蒂尔病；巨噬细胞活化综合征；护理
巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）是以持续性发热、脾肿大、血细胞减少和肝功能异常为特征的临床综合征[1]，表现为肝、脾、淋巴结肿大，以及发热、全血细胞减少、肝功能急剧恶化、凝血异常、高铁蛋白、高甘油三酯血症、中枢受损，可突然发病，迅速进展为脏器功能衰竭，如不能及时诊治，病死率极高。以往关于系统性炎性疾病继发MAS的报道主要集中于系统性幼年特发关节炎（systemic onset iuvenile idiopathic arthritis，sJIA）[2-3]，近年来，国外已有关于成人斯蒂尔病（adult onset Still"s disease，AOSD）继发MAS的报道，国内鲜有相关报道[4-5]。现总结本院2012年1月至2014年12月8例AOSD伴MAS患者的临床及护理资料如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组8例患者均来源于本院风湿免疫科住院患者，男3例，女5例；年龄24～56岁，平均41岁。8例患者均先诊断为AOSD，根据美国Cush标准，并排除感染性、肿瘤性和其他自身免疫性疾病；后继发MAS，诊断均符合国际组织细胞学会2004年修订标准，并且均伴有组织学的噬血细胞证据。
1.2 观察指标 包括临床症状和异常体征：发热、咽痛、皮疹、关节痛、出血征象、神经精神系统症状、肝脾或淋巴结增大、黄疸等。实验室检查：血常规（包括白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板）、肝功能、血脂、血清胆红素、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能、血清铁蛋白、补体C3、补体C4、免疫球蛋白、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体等。组织病理学检查包括骨髓穿刺活检，淋巴结活检病理。另外，还包括治疗措施和治疗效果等的记录。
2 结 果
2.1 临床表现 8例患者中，2例出现MAS的诱因为感染，6例未见明确诱因。均出现发热，其中最高体温≥39 ℃的有7例，6例为持续性高热。
4例出现皮疹（包括面部、躯干及四肢的红色斑疹或斑丘疹）。5例关节痛，多为多关节受累，受累部位包括膝关节、肘关节、腕关节、指间关节、肩关节等；但无关节畸形的发生。7例淋巴结肿大，5例脾大，4例淋巴结、肝脾同时增大。3例黄疸，2例胸腔积液，2例心包积液，2例明显气促或呼吸困难。
2.2 实验室检查 6例白细胞及中性粒细胞计数明显下降（在出现巨噬细胞活化综合征前均增高）；7例贫血（是MAS的常见表现），其中5例中到重度贫血；4例血小板减少。4例出现2系以上血细胞减少。6例转氨酶增高；3例凝血功能异常，4例低纤维蛋白血症。6例甘油三酯明显增高，7例乳
酸脱氢酶明显增高（> 1000 IU·L-1），血清铁蛋白明显增高（> 1500 ng·mL-1，是MAS较为特征性的表现），5例纤维蛋白原（FIB）降低
（1.05～1.50 g·L-1）。骨髓涂片均有组织细胞吞噬现象。
2.3 治疗及转归 8例患者均采用大剂量激素冲击治疗，5例同时加用环孢素，1例加用托珠单抗，1例死于肝功能衰竭，2例死于重症肺部感染，
5例在急性病情缓解后按AOSD随访治疗。
3 护 理
3.1 高热护理 患者主要症状为持续高热，每日体温均可达到39 ℃，高热的护理成为日常护理中的重要内容。高热导致患者消耗过大，食欲减退，全身乏力，舒适度明显减低。为了增加患者舒适度，在病情未得到很好缓解的情况下，观察患者发热规律3 d，然后根据发热规律预防性口服尼美舒利片100 mg。发热时应卧床休息，保持室内空气新鲜，温度适宜，床单被褥干燥整洁，出汗多时内衣要经常更换。根据病情床上沐浴每周1次，避免受凉。给予高热量、高维生素、易于消化等有利于康复的食物，建议患者在体温正常时进食，以增加进食量。必要时给予输液补充水、电解质和营养物质，同时要做好口腔护理。患者因大量糖皮质激素的使用，高流量氧气面罩吸入，加之出汗，表现为口干舌燥，口腔齿龈炎、白斑等，应注意口腔清洁，防止感染和黏膜溃烂等，可用质量分数为5%的碳酸氢钠清洁口腔，每日2次，进食后用制霉菌素溶液漱口。患者在降温过程中伴有大汗，应及时更换湿衣服和被褥，注意皮肤清洁卫生和保持床单干燥、平整舒适。降温过程中应持续测量体温（每30分钟测量1次），直到降至正常。严密观察脉搏、呼吸、血压、神志变化，防止出汗过多而造成虚脱或休克。患者循环欠佳，避免使用物理降温。观察体温变化，提醒医生调整药物剂量。
3.2 症状护理 患者均出现不同程度的三系下降，特别是白细胞下降，甚至粒细胞缺少，常常可能诱发全身各部位严重感染，需要评估进行保护性隔离。因此，需要安排患者隔离住简易消毒的单人病房，每日进行紫外线照射1 h，室内用空气消毒机，限制陪护人员探视。加强护理，包括口腔护理及会阴护理（女性），每日1～2次，预防感染。严格执行无菌操作，尽量避免侵入性操作。平时查房注意询问感染及出血等症状、体征，如有无发热、咽喉疼痛、咳嗽咳痰、口腔溃疡、皮肤感染、肛周感染等。加强对症支持治疗，提高患者的免疫功能。进行健康宣教，使患者加强自我保护意识。
3.3 用药护理 患者使用大剂量糖皮质激素同时使用免疫抑制剂，自身免疫功能下降，易出现继发性真菌感染，应做好皮肤、口腔等护理，防止感染。指导患者饮食，观察是否出现消化道症状如恶心、呕吐、大便的颜色改变等，出现异常及时汇报、处理。向患者及其家属说明糖皮质激素的主要作用、副作用及注意事项，应在医师指导下减药或停药。由于AOSD患者容易出现肝损害，因此，选择不需肝脏代谢的甲泼尼龙以确保疗效。每周定期监测血压，及时发现异常。并让患者了解“激素可使血压升高”这一知识，以便在治疗中得到积极的配合。监测血糖每日4次，由于大剂量使用糖皮质激素，患者血糖可明显升高，必须经过正规的治疗、监测、调整，以使血糖值保持在稳定范围内。电解质紊乱主要表现为低钾和水钠潴留，治疗期间应给予低盐糖尿病饮食，多吃含钾丰富的水果，根据医嘱定期查血电解质。观察患者有无关节不适与疼痛，注意有无股骨头或股关节坏死的倾向。注意患者的精神兴奋、情绪异常等变化，及时发现神经系统副作用。
3.4 心理护理 8例AOSD患者起病急，并发MAS后病情急剧恶化，病情凶险危重，患者常常出现紧张、焦虑、悲观、抑郁等情绪，甚至对治疗失去信心。在做好基础护理、药物治疗的同时，更需要加强与患者的沟通，耐心倾听患者的倾诉，了解其心理需求，运用恰当的手段支持、鼓励、疏导、安慰患者，解除其不良情绪，增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
3.5 健康指导 出院后要注意休息，生活规律，劳逸结合，避免感冒。遵医嘱用药，勿私自减少药物用量或停药，以免引起“反跳现象”。避免到人多的地方，以免交叉感染。定期门诊随访。
4 讨 论
AOSD是一种病因不明的系统性炎性疾病，其继发MAS并不少见，但相关护理报道极少。临床上AOSD继发MAS非常凶险，表现为持续高热、全血细胞减少、肝脾淋巴结肿大、肝功能急剧恶化、凝血功能异常，可迅速进展为脏器功能衰竭，如不能及时诊治，病死率极高。目前的病理机制研究认为，当AOSD疾病活动度足够强的时候，网状内皮系统/单核吞噬系统被极度活化，大量巨噬细胞被激活，出现“细胞因子风暴”如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6、IL-1和IL-18等细胞因子的大量释放，从而导致MAS发生[6]。
本文总结8例AOSD继发MAS患者的临床资料，均出现高热、脾脏肿大、三系下降、高甘油三酯血症、肝功能损害等临床表现，经及时诊断、治疗及相关护理措施，有6例病情缓解。医护人员应密切观察AOSD患者病情，特别注意观察继发MAS的相关临床指标，如白细胞减低、贫血、血小板下降、高甘油三酯血症、肝功能损害[7]等。治疗方面MAS主要依靠糖皮质激素及免疫抑制剂的大量使用，而治疗过程中的护理措施也起到了重要作用[8]。护理措施包括高热护理、预防感染等症状护理、用药护理、心理护理等一般护理和危重症患者的护理[9-10]。
综上所述，AOSD继发MAS并不少见，且病情危重，预后甚差，这就对临床的相关护理也提出了更高的要求，只有及时诊断、调整治疗，加强相关护理，才能降低病死率。
5 参考文献
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收稿日期：2016-01-24；修回日期：2016-03-08