【摘要】 目的 探讨经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）治疗恶性阻塞性黄疸的护理措施。方法 对20例恶性阻塞性黄疸患者实施PTCD治疗并配合适当的术前、术中、术后有效的护理及术后临床效果观察。结果 20例患者均成功完成手术。通过有效的护理措施，20例患者黄疸均减退，术后均未发生严重并发症，仅1例患者发生导管堵塞，经及时处理后导管引流畅通。结论 有效的护理干预保证患者配合手术，避免和减少术后并发症，提高患者的生活质量，极大程度上延长了生存期。
【关键词】 恶性阻塞性黄疸； PTCD； 护理
经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)是一种微创的诊疗方法，在肝胆胰外科疾病的治疗中使用日益普遍，尤其在恶性梗阻性黄疸姑息治疗方面，通畅的引流能很快缓解恶性梗阻性黄疸患者肝内胆管的压力，消退黄疸，改善肝功能和全身状况，提高患者的生活质量，延长生存时间［1］。现将笔者所在科2008年1月~2010年12月应用该技术治疗恶性梗阻性黄疸20例患者临床资料及护理体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者20例，男13例，女7例；年龄43～68岁，平均52.7岁；胰腺癌5例，胆管癌11例，胆囊癌2例，胃癌并肝门淋巴结转移2例；临床表现均有黄疸及不同程度的消瘦，右上腹疼痛15例，腹胀3例，腹水2例。
1.2 方法 全组均采用美国COOK公司的穿刺器械，取右侧腋中线7～9肋间隙为穿刺点。在B超引导下确定穿刺针的进针方向、进针深度。消毒铺单，穿刺点用0.5%利多卡因局部麻醉，皮肤切开约3～5 mm,B超的监视下嘱患者屏气后迅速进针进入肝脏，到达预定深处后，嘱患者平静呼吸，退出针芯，针鞘接注射器，负压下缓慢退鞘，有胆汁抽出时，表示穿刺成功，退出针鞘后于扩张管逐级扩张穿刺通道，在导入支撑导丝后送入引流管，仔细固定好引流管，外接无菌引流袋。
2 护理体会
2.1 术前准备 (1)完善B超、CT、MRCP等检查，了解病因及部位。(2)凝血功能的检查：包括出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间等，有出血倾向列为禁忌。(3)术前3 d常规注射维生素K，术前1~2 d预防性应用抗生素。(4)术前30 min用镇静药。(5)术前训练屏气功能以便取得患者术中配合。(6)术前准备好器械。
2.2 术前心理护理 恶性阻塞性黄疸患者特别是肝胆管结石并胆管癌患者，一般都经历了长期肝胆管结石、胆囊炎的病程，部分患者甚至经历了多次手术创伤，抑郁、焦虑、恐惧等心理也随之而来，心理负担重。针对患者这种心理状态，笔者采用了“床位包干制”优质护理模式，从患者入院到出院的全过程的治疗及护理，均由固定的护士负责，用和蔼的微笑、亲切的语言做好详细的环境、病情及人物宣教，减轻患者的陌生感及恐惧感，视患者如亲人，拉近护患之间的距离，向患者及家属详细介绍PTCD治疗方法及其优点和注意事项。针对不同病例讲解成功的实例，同时采用了现身说法，请已做了PTCD手术且恢复快的患者给患者谈感受及体会，帮助患者树立信心，告知在手术期间有手术室护士陪伴他度过手术期并对其进行护理。倾听他们说话时专心，回答询问时认真，尽量鼓励患者讲出心里话，尊重其隐私,缓解其心理压力，争取患者及家属最大限度的配合,使患者以良好的心态积极配合治疗。
2.3 术中配合 因PTCD系有创性操作,患者可出现疼痛、出血、精神紧张等不适,因此，一方面要努力缓解患者的紧张心理使之能愉快、轻松地完成操作。另外，手术开始前要建立好静脉通路，保证液体点滴通畅，并准备好必要药品，如止血药（蛇毒血凝酶、立止血等）、止痛药（平痛新、杜冷丁等）及各种抢救物品和药品。术毕要及时擦净消毒液及血迹，穿好衣服，安慰患者，告知手术已顺利完成，增加患者的战胜疾病的信心。妥善固定好导管，防止脱落。
2.4 术后护理
2.4.1 术后一般护理 术后卧床休息6 h，监测生命体征，密切观察腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。并根据医嘱给予补液、抗感染、止血，护肝等治疗。观察患者黄疸消退情况，术后每5～7 d复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常［2］。术后指导患者进高热量、高维生素、高蛋白、易消化、低脂食物，少量多餐，必要时可采取肠外营养与肠内营养相接合。适量活动，防止肌肉萎缩。
2.4.2 皮肤、巩膜、二便颜色的观察 观察皮肤、巩膜黄染情况，有无加深或减退，若黄染渐消退，大便转黄色，尿液由深黄变浅黄则引流达到预期效果。
2.4.3 PTCD引流管护理 PICD引流管的护理包括：（1）向患者及家属交代引流管放置位置、引流目的及重要性。（2）妥善固定引流管，防止扭曲、受压，引流袋低于引流口水平，利于引流通畅及防止逆行感染，活动或翻身时应先将引流管放到相应位置，避免牵拉造成脱出。（3）每日更换引流袋。（4）每日用无菌透明敷贴进行伤口护理，严格执行无菌技术操作原则，防止发生逆行性感染。（（5）遵医嘱在无菌操作下用替硝唑100 ml或生理盐水100 ml+庆大霉素8万U冲洗引流管1~2次，用力要适度。（6）密切观察胆汁量、颜色、性状。正常胆汁澄清透明色黄，每天大约能引流800～1000 ml，最初引流胆汁一般呈浑浊墨绿色。若胆汁引流突然减少或者24 h引流量少于100 ml，应先透视观察引流管的位置，必要时用少量的造影剂辅助观察，确认位置无误后再进行冲洗［3］。引流不畅的原因多为引流管移位或脱落，血凝、沉淀物堵塞等，若是引流管阻塞，则将导丝经引流管插入更换新引流管，若是引流管脱出，则应重新置引流管。
2.4.4 胆汁回收 胆汁是十分珍贵的消化液，人体为最大限度地利用胆汁，流到肠道后还有70%还会通过“肠肝循环”回到肝脏再次利用。缺乏胆汁参与的肠道消化功能直线下降，肠道自身免疫力受损，肠道毒素无法排掉，恶性循环将加速患者死亡。因此，笔者把引流出来的胆汁用纱布过滤，再让患者喝进去，经过胃到肠道参与消化。为了减少患者口服胆汁所带来的不适以及保证胆汁成分不被高浓度的胃酸破坏，笔者采用了两种方法:（1）采用鼻肠管将过滤后的胆汁缓慢输入空场。（2）在喝胆汁之前最好先喝点茶水，然后大口迅速吞下胆汁，安排患者在每天早餐之前空腹饮下从自己体内引流出来的全部胆汁，一次约喝300 ml。
2.5 并发症的观察及护理
2.5.1 出血 出血是PTCD早期常见并发症之一，主要表现为引流液中带血、偶有腹痛及便血，出血量较大者有休克表现，红细胞减少，红细胞压积降低，诊断性腹穿可抽出不凝固血液。应早发现，早处理。
2.5.2 胆漏 胆漏是PTCD常见严重并发症，其主要原因是术中损伤胆管或引流管放置不当，以及术后引流管脱落所致，临床表现为腹痛、寒战、高热、右上腹或全腹部压痛、反跳痛、胆汁引流量减少，胆漏较严重时腹腔穿刺可抽出胆汁。本组2例患者出现引流管周围敷料被胆汁浸湿，造影检查明确引流管在胆管内。经及时更换敷贴及密切腹部体征观察等处理，2～4 d后胆漏停止。因此，行PTCD引流术后保持引流管通畅及防止引流管脱落发生能极大地降低胆漏的发生率［3］
2.5.3 菌血症或败血症 PTCD是一种创伤性介入治疗，穿刺时可造成门静脉胆道漏，胆汁更容易进入肝血窦而入血，再加上造影剂刺激可诱发胆管炎。表现为PTCD后30 min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现，因此，行PTCD引流术后常规静脉滴注抗生素，观察尿量，如保守治疗效果欠佳或出现尿少、血压下降、黄疸进行性加重时，应及时手术行胆道减压［4，5］。
2.6 健康教育及出院指导 本组患者病情稳定后均带管出院。健康教育及出院指导如下：（1）受原发病的影响，患者任存在焦虑、忧虑，在护理过程中，与患者多沟通，对有可能发生的问题加强解释，给予心理安慰，增加患者的信心。（2）教会患者妥善固定PTCD引流管。（3）给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性。（4）向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊。（5）出院后每15 d门诊复查1次。（6）每周更换2次引流袋。（7）保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。（8）若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊［6］。(8)嘱患者加强营养，进高热量、高维生素、高蛋白以及易消化、低脂食物，如鱼、瘦肉、海产品、新鲜蔬菜、水果等，少量多餐，多饮水，适量活动。
3 结果
20例患者均成功完成手术。通过有效的护理措施，20例患者黄疸均减退，食欲增加,术后未发生严重并发症，仅1例患者发生导管堵塞，经及时处理后导管引流畅通。
4 讨论
经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)因其微创、能有效减黄等优点，已成为当前临床治疗晚期恶性梗阻性黄疸疾病的首选姑息性治疗方法之一［7］。此类患者多系晚期恶性肿瘤、且合并病多，基本上已丧失手术切除原发病灶的机会，PTCD应用能有效消退黄疸，改善肝功能和全身状况，提高患者的生活质量，延长生存时间。恶性阻塞性黄疸患者实施PTCD手术后，为保障和巩固治疗效果,给患者实施全程的优质护理服务,从心理护理、手术前的准备、手术中的配合、手术后的一般护理、并发症的观察及护理再到健康教育及出院指导，在患者的住院期间，配合全面周到、人性化的护理，不但使患者焦虑、恐惧等心理状态改善，顺利完成手术，有效地减少了术后并发症，并且帮助患者重建了战胜疾病的信心，让他们以乐观、积极的心态去面对生活，提高了他们的生活质量，延长了寿命。
参 考 文 献
［1］ 吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等.肿瘤介入诊疗学.第3版.北京:北京科学出版社，2005：366.
［2］ 陈丽娜.PTCD改良术后的临床护理.中外医学研究,2009,7(12):147.
［3］ 汪成香.经皮经肝胆道外引流术后的护理.中华现代护理学杂志，2005,2（2）:121-122.
［4］ 梁翠萍.44例胰腺癌冷冻治疗术的观察及护理.现代护理教育与研究，2004,1（3）:175-176.
［5］ 宋艳燕，许伟，杨昌霞.超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术治疗梗阻性黄疸的护理.中华现代护理，2010,16（25）：3011-3012.
［6］ 何怡,秦得芳,王晓梅,等.经皮经肝胆管引流术后护理体会.中华现代临床医学杂志,2007,5(3):265.
［7］ 杜玉清,董李阳,周云中,等.改良经皮肝穿胆道引流术治疗恶性胆道梗阻.中华肝胆外科杂志,2006,12(12):825-828.
（收稿日期：2011-08-05）
（本文编辑：郎威）