摘 要：从20世纪40年代开始，中国农村医疗服务体系产生，农村医疗服务体系发生了重要的制度变迁，在阅读大量文献资料的基础上，从农村医疗服务体系目前存在的主要问题和关于农村医疗服务体系的对策研究方面出发，对当前的农村医疗服务体系的热点问题和研究重点进行了归纳和综述，以期对该问题更深入的了解和进一步的研究。
关键词：农村医疗服务体系；市场化；医疗服务体系改革
中图分类号：C912.82 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）35-0049-02
20世纪40年代的农村医疗合作社是目前农村医疗保障制度的源头，伴随着土地改革，具有合作性质的医疗保健所和卫生室也随之产生。这些组织和机构具有“合作制”和“群众集资”的特点，不具有明显的保险性质，一般认为它们是农村合作医疗制度的萌芽。这些机构和组织为具有明显的保险性质的合作医疗等医疗保障制度奠定了基础。
一、农村医疗服务体系存在的问题
传统农村医疗服务体系从萌芽到发展直至衰落，新的农村医疗服务体系的恢复与重建不仅仅是制度变迁的必然选择，而是在农村医疗服务体系面临的一系列问题下不断调整的。
（一）医疗卫生服务的公平性问题
李强运用社会学的理论，从社会结构的视角分析了我国健康公平与公共卫生资源分配的关系，提出应合理处理好医疗卫生服务和市场机制二者之间的关系。魏众和古斯塔夫森认为，由于区域经济条件和社会条件的差异，地区之间医疗服务支出的差距是显著的，从国家整体来看，医疗公共支出多集中在某些发达的城市和省会城市医疗部门，同时在城市内部以及农村内部也存在医疗支出方面的差距。部分学者对于新型农村合作医疗制度的实施与医疗服务的公平性进行了研究，赵涛和车刚的通过研究发现，伴随着医疗服务费用的急剧上涨，尽管参加新型农村合作医疗的农民对医疗服务的利用量有一定的增长，但农村居民所承担的医疗费用支出公平性却没有得到保障，甚至费用的上涨给新型农村合作医疗基金管理带来了支付风险问题[1]。
（二）缺乏市场化问题
高梦滔等认为，基层卫生服务供给的廉价、有效性是新型农村合作医疗可持续发展的一个重要条件。尽管政府在加强村卫生室和乡镇卫生院等基础医疗机构建设方面做了许多工作，但是问题恰恰在于基础医疗服务提供的缺失。孙淑云提出，20世纪80年代之后的市场化改革失败导致了政府关于公共卫生投资的思路不明朗，由于经费补偿的缺失，乡镇卫生院的功能被异化了，乡镇卫生院根据市场的准则追求效率和效益，弱化了对村卫生室的管理功能，这是农村基层卫生服务存在着功能缺失、组织涣散、经营不善的问题的重要原因[2]。李卫平认为带有政治主导型的医疗服务体系，使得基层医疗体系瘫痪，首先上级政府对乡镇卫生院的拨款和向乡镇卫生院摊派被地方乡镇政府截留的现象一直存在，同时利用私人关系安排非技术人员进入乡镇医疗机构的现象对于乡镇卫生院的发展和医疗服务的提供都是不利的，甚至一些地方的公共卫生补助都难以足额到位[3]。顾昕认为医疗保障体制不完善是目前中国农村地区医疗费用上涨失控的主要原因，由于医疗服务市场中第三方付费机制不健全和不完善，造成了农村医疗机构激励结构的扭曲。
（三）基层医疗卫生服务的供给问题
陈小安认为，目前我国农村公共产品供给的一系列问题，对于促进农村经济的发展和提高农民生活水平具有明显的阻碍作用，这些问题主要有：农村公共产品在供给方面不足和供需结构严重失调等。同时各级政府在农村公共产品供给的责任不清导致了医疗服务供给效率低下，也变相地加重了农民的负担[4]。王仕龙认为由于农村公共产品供给的结构性失衡问题存在，本来就有限的公共产品投入得不到合理的利用，农民发展生产和改善农民生活质量的目标都难以实现[5]。侯天慧等通过实地调查也认为基层服务机构的缺乏导致山区成为医疗卫生服务可及性的盲区，而新农合参合率偏低又严重影响了医疗卫生服务的不公平性。
二、完善农村医疗服务体系的对策研究
笔者对近年来完善农村医疗服务体系的相关对策研究进行了综述概括。学者们研究重点主要集中在以下几个方面。
（一）财政投入方面的对策研究
刘家庆认为应当从加大投入力度，改善农村医疗设施条件；建立权责明晰的分工协作机制；加强农村医疗服务队伍建设；改革与创新农村医疗卫生管理体制等方面入手提高农民就医水平，降低农民就医费用[6]。陈爱如也提出从硬件投入和软件支持两个方面来加强基层医疗卫生服务建设，他认为应当从政府改革和医疗体系改革方面加大农村的医疗服务资金投入[7]。张永辉认为应该重新定位村级卫生室的职能，加大对村卫生室基础设施建设的资助，积极培养农村医疗保健人才。张永梅，李放等研究认为保障农村居民的健康权益，农村基本医疗卫生服务应在尊重农村居民现实利益诉求的基础上，强化财政对村级医疗卫生机构的支持，明确农村公共卫生服务供给优先序，提高乡村医生的专业素质和技能。
（二）医疗体制改革的路径之争
农村改革之前，医疗服务体系和农村其他各项社会事业一样，大多走社会主义性质的道路。农村经济改革之后，社会事业一度处于停滞阶段，而后多依赖于医疗机构自主性的改革，如何合理地引导和规划农村医疗服务体系的改革成为学者们关注的热点。
1.市场化改革的争论
葛延风等认为，医疗体制改革的商业化、市场化的倾向于医疗卫生事业发展的基本规律是相违背的，并认为实现我国医疗卫生的公益性和公平性，政府主导才是正确的方向，这也是政府责任的体现[8]。梁金刚则认为，坚持“市场化”的改革方向才是医疗体制发展的正确选择。但是所谓的“市场化”并不意味着医疗服务体系方方面面的“市场化”，而是要强调市场机制在医疗服务资源配置中的基础性作用，形成医疗服务供给者之间的合理和良性竞争格局；同时，“市场化”也不代表着政府要主动退出医疗服务提供，而是要转变职能，实现政医分开，管理与办理相分离，政府继续承担公共卫生的投入、医疗服务的监管和医疗保障提供的重要责任，促使政府与医疗机构各司其职的医疗服务管理新体制。张鹏指出，医疗服务的市场化并不是我国的医疗卫生体制改革成功与否的根本因素，制度安排的缺失与错位才是导致我国医疗卫生体制改革不成功的根本原因[9]。
上述两种观点都有关于绝对的问题，医疗服务领域的问题非常复杂和系统化，简单地把政府与市场对立起来是行不通的。王锡源认为市场与政府的双失灵是我国医疗体制改革失败的根本原因，现行的体制下政府与市场没有实现有机结合与协调统一。蔡江南等提出完善医疗体制改革，应谋求政府与市场的合作，相互补充协调。他们提出了社会市场合作模式，强调政府承担筹资方面的主导责任，而在具体的医疗服务生产和提供方面强调市场化[10]。
顾昕在考察和研究各国医疗服务体系的变迁的基础上认为走向有管理的市场化是目前中国医疗体制改革的战略性选择，彻底逆转现有的改革轨道并不是深化中国医疗体制改革的方向，重新选择公立医院、公费医疗、命令控制和计划管理为主导的医疗体质的老路也是行不通的。在现行的国情条件下，推行在市场化的基本框架中努力弥补政府职能的缺位来解决国家转型滞后与经济发展的问题是更为现实和明智的战略选择。而这种改革的关键要点就是：第一，推进全民医疗保障制度的广泛覆盖；第二，建立和完善初级医疗卫生服务体系；第三，有条件地建立和发展医疗服务的第三方购买制度[11]。
2.城乡医疗服务公平性改革，建立多层次医疗服务体系
通过对学术界提出的各种见解与观点进行综述，得出逐步解决新农村合作医疗制度与其他制度对接的有效途径。陈新中和张毅分析了在和谐社会建设中医疗保障存在不公平的城乡二元制度和不合理的筹资机制等主要问题，认为政府应该不断扩大医疗保险覆盖面、逐步提高统筹层次、完善多元的筹资机制、完善付费制度、注意追求政府博弈的平衡等手段推动一体化的城乡医保制度。黄晓慧认为多层次医保体系是构建我国农村医保模式的最佳选择，只有建立多层次农村医保体系才能满足广大农民对医疗卫生服务不同层次的需要[12]。
3.药品价格改革—医药分开
朱恒鹏认为政府人为压低医疗服务价格导致的“以药补医”机制一定程度上赋予了医疗机构恣意抬高药品价格和谋取售药品差价利润的合法权力，特别是目前的医疗体制下，公立医疗机构在药品零售环节上的具有的双向行政垄断地位，这种地位和权力使其可以提高药品价格，实现巨大利润，进销差价率管制的缺陷则进一步诱导了医疗机构进销高价药，同时单独定价政策和目前宽松的新药审批制度进一步为药品生产公司提高药品批发价、医疗机构购销高价药品提供了便利。所有这些问题源于政府管制的失当。降低药费支出的根本措施是消除价格管制，实现医疗服务市场定价、消除“以药补医”体制，消除公立医疗机构对药品零售的垄断，最终实现医药分开[13]。
三、小结
已有的研究揭示了农村医疗卫生服务体系建设的变迁历程和农村医疗服务体系改革重要性，并围绕资源配置、功能健全、服务项目、管理体制等提出了的改革建议和发展措施。但是由于处于经济转型的重要时期，我国各地区经济发展水平和农村居民的就医需求存在着重大的差异，如何统筹安排保障国家资金合理的分配和满足农村居民的最大需求是今后研究的重点。
参考文献：
[1]车刚，赵涛.新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用公平性的影响研究[J].卫生软科学，2007，（1）.
[2]孙淑云.试论乡镇卫生院的功能与改革[J].中国农村经济，2005，（11）.
[3]李卫平.我国农村卫生保健的历史、现状与问题[J].管理世界，2003，（4）.
[4]陈小安.农村公共产品供给决策机制：现状、问题与对策[J].西南民族大学学报：人文社科版，2005，（4）.
[5]王仕龙，俞雅乖.基于公共产品供给理论的农村医疗保障制度研究——以浙江省宁波市为例[J].农村经济，2009，（2）.
[6]刘家庆.构建农村医疗服务体系研究[J].财政研究，2007，（10）.
[7]陈爱如.新农合服务基石：农村医疗服务体系研究[J].中国初级卫生保健，2008，（10）.
[8]葛延风.中国医疗卫生体制改革：一个框架性设计[J].改革，2005，（6）.
[9]张鹏.推进我国医疗卫生体制改革的对策[J].经济纵横，2009，（4）.
[10]蔡江南，胡苏云.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[J].世界经济文汇，2007，（1）.
[11]顾昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略性选择[J].中国改革，2005，（10）.
[12]黄晓慧.我国农村医疗改革现状与趋向[J].理论月刊，2007，（7）.
[13]朱恒鹏.降低药费支出如何可能[J].学海，2009，（2）.
（责任编辑：许广东）