【摘要】 目的：探讨癫痫所致精神障碍的临床特征，以提高对该类疾病的认识及诊疗水平。方法：回顾性分析诊断为癫痫性精神障碍的患者共80例，对所有患者一般资料、临床表现类型、脑电图及脑CT结果、精神障碍分型及治疗方案进行总结。结果：单纯部分性发作47例（58.75%），脑电图异常者71例（88.75%），CT扫描结果异常者55例（68.75%），癫痫性精神病47例（58.75%）。按疗程治疗结束后，出院结果评定痊愈者43例（53.75%），好转者17例（21.25%），进步者16例（20%），无效者4例（5%）。结论：癫痫所致精神障碍患者易误诊为精神分裂症，可通过病程、家族史、脑电图及脑CT检查等进行鉴别诊断，并给予合理用药，可达到满意效果。
【关键词】 癫痫； 精神障碍； 精神病学
癫痫所致精神障碍是在癫痫基础上出现的一组以感知觉、情感活动、认知功能、精神运动等异常改变的继发性精神病，由于其发病的基础在于大脑皮层异常发电所引发的癫痫，因此受累及部位及病理生理改变的不同可出现不同临床症状，统计表明，约有1/3的癫痫患者伴有精神障碍症状[1]。本文对本院2011年5月-2012年6月诊治的80例癫痫性精神障碍患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2011年5月-2012年6月诊断为癫痫性精神障碍的患者共80例，符合中国精神障碍分类和诊断标准第3版（CCMD-3）对癫痫性精神障碍的诊断标准，既往存在癫痫发作病史，以精神病性症状为特征，病程持续，所有患者入院后均进行过脑电图检及头颅CT扫描检查。其中男51例，女29例，平均年龄（29.3±18.7）岁，原发性癫痫67例（83.75%），继发性癫痫13例（16.25%），其中包括因颅脑损伤7例，脑炎5例，中毒性脑病1例。原发性癫痫病例中有精神病家族史者53例（79.1%），继发性癫痫病例中有精神病家族史者5例（38.5%）。
1.2 方法 采用回顾性研究方法，对所有患者临床治疗进行数据统计分析。
2 结果
2.1 癫痫临床表现分型 所有患者中，单纯部分性发作47例（58.75%），单纯部分性发作继发全面性发作6例（7.5%），复杂部分性发作10例（12.5%），全面强直阵挛发作17例（21.25%）。
2.2 精神症状出现时间 精神症状出现距离癫痫发作最短者为4个月，最长者18年，以5年作为时间段进行统计，5年以内出现精神症状者24例，6～10年内出现精神症状者15例，11～15年之内出现精神症状者21例，16～20年之内出现精神症状者20例。
2.3 脑电图及脑CT扫描结果 所有患者中存在脑电图异常者71例（88.75%），以颞叶局限性痫性放电为特征者24例，局限性慢波26例，弥漫阵发性慢波21例，正常者9例（11.25%）；CT扫描结果异常者55例（68.75%），未见异常者25例（31.25%）。
2.4 癫痫性精神障碍的分型 癫痫性精神病47例（58.75%），癫痫性人格改变17例（21.25%），癫痫性情感障碍10例（12.5%），癫痫性痴呆6例（7.5%）。
2.5 治疗及疗效 所有患者给予抗癫痫药物合并小剂量抗精神病药物治疗，抗癫痫药物按照个体化治疗方案进行选择，根据患者癫痫发作类型及脑电图显示结果有所区别，抗癫痫药物以卡马西平治疗为主者65例（81.25%），丙戊酸钠治疗为主者8例，苯妥英钠治疗为主者7例，抗精神病药物以氟哌啶醇治疗为主者56例，以奋乃静治疗为主者13例，以利培酮治疗为主者11例（13.75%%）。按疗程治疗结束后，出院结果评定痊愈者43例（53.75%），好转者17例（21.25%），进步者16例（20%），无效者4例（5%）。
3 讨论
癫痫是由大脑神经元局灶性或广泛性异常放电所导致的脑部疾病，癫痫发作的患者有约1/3的伴有精神障碍的表现，这类与癫痫发作有相关性的精神疾病被称为癫痫性精神障碍，由于癫痫发作时异常放电形式病理生理改变的不同，因此癫痫性精神障碍的症状表现也多种多样。癫痫的异常放电相关假说较多，目前较为认可的学说包括细胞膜电位离子异常学说，以及脑神经递质紊乱学说两种，其中脑神经递质紊乱学说相对更容易接受，即认为兴奋性氨基酸神经介质如谷氨酸等同抑制性氨基酸神经介质如γ-氨基丁酸等之间平衡紊乱，造成脑神经元活动异常，过度放电而出现相应的临床表现[2]。
有研究认为癫痫发作同精神障碍两者之间存在着明显的因果关系，且癫痫病程长短、发作频率快慢、间歇期长短同精神障碍的发生率及病情严重程度密切相关，这主要是由于造成脑缺氧的几率决定脑器质性损害的严重程度，进而决定精神障碍的发生发展[3]。目前，多数学者认为癫痫性精神障碍的出现属于继发过程，主要病变在于颞叶功能失调，该部位功能出现障碍后在早期及间歇期表现为癫痫发作，而后期则可以出现精神病性表现。尤其是颞叶边缘系统的神经元电活动紊乱，达到顶峰时可表现为痫性抽动，在发作间歇期神经元电活动继续紊乱，后期则对精神活动产生影响，进而发展为精神障碍。有研究发现癫痫患者脑电图以颞叶异常为主，存在颞叶、颞额、颞枕等部位局限性尖波、棘波，部分性癫痫伴发精神障碍率较高，颞叶异常多见[4]。本研究中由脑电图检查显示异常率达88.75%，以颞叶异常为主，同上述研究报道较一致。国内报道指出癫痫性精神障碍的原发癫痫发作类型以部分性发作为主约60%，本研究中以单纯部分性发作患者为58.75%，与上述报道基本符合。但对于癫痫性精神障碍是否都以颞叶癫痫为主导，也存在不同的看法，国内外有研究发现全身性强直痉挛发作为主者亦占有不低的比例[5]，对以颞叶发作为主的观点形成了挑战，今后需要扩大样本深入探讨。有研究认为癫痫患者伴发的精神障碍同大脑优势半球的疾病有关，而非优势半球出现病变则与抑郁状态相关度较高。在癫痫所致精神障碍的患者中，主要的临床症状表现在思维、情感、感知觉、行为、认知、人格等方面的异常改变，同精神分裂症的某些临床症状具有很高的相似性，因此临床误诊率较高[6]，若未进行癫痫家族史调查或脑电图或CT检查，更不容易发现。既往有学者发现所治疗的癫痫性精神障碍患者在首次发病时有65%被误诊为精神分裂症，反映出该种精神障碍的复杂性、多样性及隐秘性[7]。
癫痫性精神障碍的病程及临床症状有明显特征性表现，其症状表现多种多样，精神症状界定较难，且患者异常行为多具有突发突止特点，冲动型明显，动机不明，目的难料，不计后果，造成损伤或损失后往往感到后悔；多数患者情感反应良好，间歇期自知力较好，仅有少数可出现自知力缺失；此类患者病程表现不符合功能新精神障碍的诊断标准，由脑电图及CT扫描表现可发现大多数异常；某些患者在发病后出现人格改变，但占有比例相对较少，按照功能性精神障碍入院后，给予抗精神病类药物并不能使症状有效缓解；以上临床症状特征是癫痫性精神障碍的主要表现形式，在诊断时可进行参考[8]。另外癫痫性精神障碍的妄想、幻觉等思维感知症状可出现明显异常，故有学者认为将此类患者命名为癫痫妄想/幻觉综合征似乎更显准确，有研究发现在该类患者的精神症状中，发生频率最高的包括冲动及攻击行为、关系妄想、易激惹、幻听和被害妄想，表明行为、思维异常在该症中占有相当大的比例。本研究中癫痫性精神病分型以癫痫性精神病占有比例最大，其次为癫痫性人格改变，癫痫性情感障碍和癫痫性痴呆，与伍光辉等[9]的研究稍有不同。
癫痫性精神障碍的治疗应以抗癫痫药物治疗为基础，单纯使用抗精神病药物治疗无明显效果。可根据患者发作形式及病程特点不同进行个性化选择抗癫痫药物，在此基础上根据精神障碍的不同选择不同的抗精神病药物[10]。其中卡马西平应用较为广泛，其能够对颞叶边缘系统进行选择性抑制，进而阻止该部位的异常电活动的发生，对于颞叶癫痫发作的发生发展具有良好效果，并可防止病程发展至后期精神障碍的出现。除抗癫痫药物外，应当根据患者的精神症状表现，给予适量的抗精神病药物治疗，如本研究中给予氟哌啶醇、利培酮等，均可在控制癫痫发作的基础上控制精神症状的出现。有研究表明，为控制癫痫所致精神障碍，单纯使用抗癫痫药物或采取加量方式治疗，并不能取得良好效果，甚至可导致病情加重，联合应用抗精神病药物，效果更确切有效。本研究中采用抗癫痫药物联合抗精神病药物治疗方案进行，取得较好疗效，其中痊愈者43例，占53.75%，好转者17例，占21.25%，进步者16例，占20%，无效者仅4例占5%。不过本研究中选择病例数量较少，且在治疗过程中有2例患者未规则服药，是造成无效者比例较高的主要原因，今后需要继续扩大样本，严格按照治疗过程进行深入探讨。本研究中所有患者均给予的药物治疗，对药物敏感度较高，且未有情绪显著异常及行为改变过于明显者，因此未考虑应用电休克或无抽搐电休克治疗方案，若在今后出现此类对药物治疗无效，精神症状较显著如行为过激者可予以考虑。
总之，癫痫所致精神障碍患者精神症状表现同精神分裂症类似，在临床诊断中极易误诊，需要通过对其病程、家族史进行仔细询问，完善脑电图、脑CT检查方可确诊，治疗上应当注重以给予个体化抗癫痫药物为基础，联合应用抗精神病药治疗，才能提高癫痫所致精神障碍患者的诊疗率，改善患者预后。
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（收稿日期：2013-05-16） （本文编辑：王宇）