摘要：目的 观察内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）与内镜下粘膜剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）治疗消化道早期癌症与癌前病变临床疗效，总结诊疗经验。方法 对49例食道癌与胃癌患者进行回顾性分析，对比EMR治疗25例与ESD治疗24例相关指标。结果 ESD病变直径大小、手术时间分别为（1.78±0.62）cm、（60±21）min高于EMR组，一次切除率、并发率分别为（00.00%、29.17%）高于EMR组，残留率4.17%低于EMR组32.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 ESD在治疗胃癌与消化道早期癌与癌前病变一次切除率更优，但耗费手术时间相对更长、并发率更高，且相较于EMR并不能降低术后2年内并发几率。
关键词：EMR；ESD；消化道肿瘤；早期癌症；癌前病变
胃癌、大肠癌、肝癌、结肠癌等消化系恶性肿瘤均为临床常见恶性肿瘤，消化系恶性肿瘤复发率、致死率高，以胃癌为例，我国每年新增患者约46万余人，每年因此死亡约45万余人[1]，消化性恶性肿瘤严重威胁我国居民健康。EMR、ESD是治疗消化系早期癌与癌前病变主要手段之一，但部分患者同时具备两种术式指征，因此寻求最佳术式非常必要，就两种术式治疗消化道早期癌与癌前病变临床疗效进行对比。
1资料与方法
1.1一般资料选取2009年1月～2011年5月某院收治并行常规内镜、电子染色内镜、活检或组织病理学检验等检查，高度疑似消化道早期癌症与癌前病变患者49例，以EMR治疗者纳入EMR组，其中男20例、女5例，年龄33～72岁，平均（57.4±7.4）岁；病灶40处；ESD组治疗患者纳入ESD组，其中男18例、女6例，平均（55.8±6.3）岁；病灶24处。纳入标准：①分化癌、癌前病变；②病变局限粘膜层、粘膜sml层；③合并溃疡者，肿瘤直径≤30mm；④符合手术指征，包括绝对适应证与相对适应证；⑤所有临床资料均完整[2]。排除标准：①无法耐受相关检查与治疗者；③粘膜下注射抬举实验阴性；③有出血或凝血障碍者；④相关药物禁忌者；⑤合并其它严重疾病者。
1.2方法患者均从晨起空腹，以体腔器械导入润滑剂，于口咽部喷射舒泰，术前再次确认适应证与禁忌证，备血，以丙泊酚静脉注射麻醉，面罩吸氧，行体征监护。EMR：常规内镜推送至十二肠降段，观察幽门管、胃窦、食管等区域，探查病灶，切换NBI模式，采集病变边界、形态等图像，对血管、粘膜腺开口等进行聚焦观察，评估癌变浸润。行染色，观察变化性手术分型并确定切除范围，拟定术式。以氩气据已染色病灶边缘3～5处电凝标记，点转环绕分布，于标记点外侧以甘油果糖、靛胭脂混合液注射，1～2mg/处，至粘膜下层充分分离。主要术中包括圈套器直接圈套切除术、透明帽辅助粘膜切除术、套扎器辅助粘膜切除术，据器具不同采取不同的操作方法，突出病灶区域，高频电刀切除，电凝止血或氩气止血，部分患者喷洒孟氏液止血。将切除标本送实验室检验，并就切缘情况进行分析。ESD：前几项基本操作与EMR基本相同，从粘膜下注射起，于标记处预切开粘膜，以钩刀将预切开的粘膜下层剥离，止血钳灼烧止血，待完成剥离后，酌情追加注射液。氩气止血，取标本送检。
术后患者均禁食2d，常规静脉营养维持，配合PPT、抗生素治疗。术后第1、3、6、12个月复查，行电子内镜染色，取活检送检，若见残留行二期手术。若未见复发，随访持续2年。
1.3观察指标病变直径大小；一次切除例；术中采用止血例；相关并发。
1.4疗效判定切除效果评价：①完全切除：⑴术后内镜复查，标记消失，切缘正常，基底正常肌层；⑵切缘内2mm阴性；②不完全切除：切缘阳性；③残留：6个月内，复查发现肿瘤组织；④复发：术后6个月以上，原处发现肿瘤组织[3]。
1.5统计学处理本次研究中获取的所有资料数据均应用SPSS18.0软件包操作处理，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 相关指标对比EMR病变直径大小、手术时间低于ESD，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
2.2 两组患者手术效果对比ESD组一次切除率、并发率低于EMR组，残留率低于EMR组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。
3讨论
EMR、ESD技术已基本成熟，关于其适应证与禁忌证学术界基本达成共识，两者均适用于消化道特别是食道、胃早期恶性肿瘤与癌前病变治疗[4]。本次研究中采用EMR、EDS治疗食道癌、胃癌早期癌变与癌前病变，术后2年内复发率均较低，几无复发，提示EMR、ESD在抑制2年内复发上不存在显著性差异，虽然EMR残留率高于ESD，但可通过Ⅱ期手术可进行弥补。目前，尚无长时间临床观察论证ESD在抑制长远期复发、延长患者生存期上优于EMR的证据[5]。笔者认为从一次切除、完全切除、残留率来看，ESD在病灶清除率上的确具有一定的优势，理论上残留肿瘤细胞越少，复发的几率越低，理想切除术自然是切除所有的肿瘤细胞。但应注意的是ESD术中及术后并发、手术操作时间均高于EMR，更长的手术时间不仅要求患者具有更高者耐受，也增加并发发生几率，而恶性肿瘤以老年患者居多，穿孔等并发严重威胁患者生命健康。故，应加大对ESD技术的投入，掌握该技术适应证、禁忌症与操作方法，发挥该技术优势。
参考文献：
[1]黄苗苗.内镜下粘膜剥离术与切除术在上消化道草癌及癌前病变治疗中的比较[D].山东：山东大学，2011:55-57.
[2]黄志刚，郑颖，张瑾，等.内镜粘膜下剥离术治疗胃肠道早癌及癌前病变11例疗效分析[C].国际治疗内镜及消化病学术会议专题报告及论文汇编，2011:147-147.
[3]张志宏.EMR与ESD治疗胃食管早癌及癌前病变的临床观察[C].山东：山东大学，2011:55-56.
[4]陆新良.早期胃癌的内镜诊治[J].中华临床医师杂志(电子版)，2009，2(10):1599-1605.
[5]杨建民.窄带成像内镜在消化系统疾病诊断中的应用[J].中华临床医师杂志，2011，5(4):948-951.
编辑/哈涛