[摘 要]城乡基本医疗保障一体化已成为大势所趋，受到政府和社会的广泛关注。赤峰市作为国家级医疗保障改革试点城市，自2008年开启了医疗保障制度改革序幕，并取得了可喜成绩，但仍面临诸多困境，如保障水平差异大、医疗保险流动性差和医疗保障可持续性不足等等。为此，应从进一步健全保障体系、统一机构管理、完善现存保障体制入手，为城乡基本医疗保障一体化提供制度保障。
[关键词]基本医疗保障；城乡一体化；困境；赤峰市
[中图分类号]F840.625；R197.1 ［文献标识码］A [文章编号]1673-0461（201３）０2-0039-05
党的十七大报告提出：“要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。到2020年要建立一个人人都享有基本医疗卫生服务的制度。”[1] 2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“2011年基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民”的政策目标[2]。这一重要的战略部署为我国医疗保障事业科学发展指明了方向，标志我国医疗保障制度建设进入了统筹城乡发展的新阶段。
2008年赤峰市作为国家级医疗保障改革试点城市，开启了该市医疗保障制度改革的序幕。先后建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度，在制度上实现了全民医疗保障。但由于受户籍制度和城乡二元经济结构的影响，目前该市现有的医疗保障体系在管理中存在条块分割、各自为政，制度、政策之间相互不衔接的问题，严重阻碍了该市城乡医疗保障一体化进程。
一、赤峰市城乡居民基本医疗保障发展概况
赤峰市作为我国内蒙地区的一个农业、人口大市，总人口455.2万人，其中城市人口109.9万人，乡村人口345.3万人。[3]赤峰市最早的医疗制度是机关事业单位实行的公费医疗制度以及企业实行的劳保医疗制度。改革开放以来，赤峰市医疗保险实现了历史性跨越，实行多年的公费、劳保医疗制度被城镇居民医保、职工医保、新农合、城乡医疗救助所替代，形成了覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，并且参保人数稳步增长，财政投入逐年增加，城乡居民的医疗需求得到了初步保障。具体成绩如下：
（一）扩大覆盖范围，实现医疗保障的全民制度性覆盖
赤峰市十分重视医疗保障体系建设，早在 1998年出台了《赤峰市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，对传统的公费、劳保医疗制度进行了改革。到2000年底，赤峰市已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口9.9万。[4]此后，在制度层面，针对不同人群的参保政策不断完善。如2003年明确了从建立统筹基金起步将灵活就业人员纳入保险范围；2004年明确了基金最高支付限额和职工团队补充医疗保险赔付标准等问题；2007年制定了国有破产企业退休人员整体解决方案和推进步骤；2008年赤峰市正式启动城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员；2009年下发的《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》将各级各类中小学（含职业中学、特殊教育学校、中等专业学校、技工学校）、幼儿园、全日制普通高等学校（包括民办学校）的学生全部纳入当地城镇居民基本医疗保险体系，并积极解决各类破产企业退休人员、困难企业职工、灵活就业人员的参保问题。目前赤峰市先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度，在制度上实现了全民医疗保障。截至2010年，赤峰市城镇职工和城市居民基本医疗保险参保人数达到了92万人，比较上年增加了两万人，新型农村合作医疗参保人数288万人，比较上年增加了25万人，社会城乡医疗救助2.43万人，与上年人数持平[5]；2011年全市基本医疗保险实现了全民覆盖。
（二）加大财政投入，医疗保险基金保持平衡增长
自2009年《实施意见》颁布以来，赤峰市明确了医疗保障财政补助制度，加大了对在校学生（包括大学生）、国有关闭破产企业退休人员、就业困难人员及农村居民参保的财政补助。从2009 年到2011年， 新农合医疗保险个人缴费从60 元提高到80元， 而各级财政的补助力度则从120元提高到160 元。城镇居民医疗保险个人缴费从2009年到2011年未发生变化， 都是40元， 而各级财政的补助力度则从80元提高到100元。从中可以看到， 政府财政投入的力度远大于个人缴费的力度， 在减轻了城乡居民医疗负担的同时提高了医疗保障水平。2010年累计收缴医疗保险费41，350万元，累计支出医疗保险基金30，329万元，累计结余医疗保险基金11，021万元[6]。截止到2011 年末，赤峰市共拨付医疗保障财政补助资金5.3 亿元，用于巩固和完善新型农村合作医疗制度，农牧民参合人数达到315.3万，参合率占户籍人口的91.3%，财政对参合农牧民的补助达到人均120元。全面建立城镇居民基本医疗保险制度、城镇职工医疗保险和居民医疗保险参保人数96 万，参保率83%。医疗保险制度运行平稳，基金收支平衡。
（三）强化经办管理，医疗保险经办能力不断提高
为提升医疗保险经办管理服务水平，赤峰市在医疗保险经办管理方面进行了改革和创新。一是推行城镇医疗保险就医、购药“一卡通”制度。2011年11月1日，赤峰市推行了城镇医疗保险就医、购药“一卡通”制度，实现医疗费用即时结算，真正实现了“全市同待遇”和“就医一卡通”。二是根据《赤峰市人民政府关于完善城镇基本医疗保障制度的通知》（赤政字〔2011〕130号）文件要求，认真做好全市机关、事业单位医疗保险缴费方式改革，进一步规范全市城镇职工医疗保险费缴费方式，实现所有参保单位医疗保险费由地税机关全额征缴。三是加强自身建设。如按照经办管理服务“法制化、精细化、信息化和规范化”的要求，提高经办能力和服务水平，适应全民医保的新要求；以机关作风和机关效能建设为核心，继续深化“强素质、提效能、树形象”主题实践活动，贯彻执行各项管理制度，进一步转变工作作风，加强学习型、创新型、服务型机关建设，继续抓好创先争优活动；认真落实党风廉政建设责任制，加强政务公开，大力推进阳光医保、效能医保和服务型医保的建设，提高医保队伍的执行力、创新力和凝聚力，促进医疗保险工作运转协调、行为规范、公正透明、廉洁高效。
二、赤峰市城乡医疗保障一体化的主要困境
尽管赤峰市城乡基本医疗保障呈现出利好的趋势，但在推进赤峰市城乡基本医疗保障一体化的工作中仍存在诸多制约因素。主要表现在以下几个方面：
（一）保障水平差异大
目前该市推行的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，三者在缴费给付上差距比较大。如城镇职工基本医疗保险资金实施个人账户与统筹账户相结合的方式，用人单位和职工双方共同负担，其中个人缴纳工资的2%，全部纳入医疗保险个人账户，单位缴纳工资的6%，其中的30%纳入医疗保险个人账户。以赤峰市2010年为例，城镇职工每人平均年缴纳医疗保险金1，530元，其中个人账户580元，统筹账户950元。城镇居民基本医疗保险和新农合保险资金则主要采用以家庭缴费为主，政府给予适当补助的方式。城镇居民基本医疗保险规定在校学生及18周岁以下非在校居民，筹资标准为每人每年140元。其中个人缴纳40元，各级财政补助100元。享受低保待遇和重症残疾的个人缴费30元，各级财政补助110元。 其他居民筹资标准为每人每年210元，个人缴纳80元，各级财政补助130元。[7]新农合个人缴费标准为每人每年80元，各级财政补助资金人均160元。
由此可知，城镇居民基本医疗保险和新农合保险的筹资水平相对有限，同一个城市，不同覆盖人群筹集的资金量相差很大。同样在报销给付上也存在很大的差别，在报销给付上城镇职工基本医疗保险封顶线为5万元，住院费用报销比例在75%～90%之间浮动[7]；城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为6万元，住院发生费用报销比例在50%～70%；新农合住院补偿封顶线4万元，报销比例政策范围内40%～70%。因此，城镇居民基本医疗保险的待遇水平与城镇职工医疗保险相比处于较低水平，而相比前两个制度待遇，新农合的标准则更低。
（二）医疗保险流动性差
目前医疗保险的流动性较差，主要表现在以下两个方面：一是医疗保险关系转移接续困难。医疗保险关系转移接续的难度在于医疗保险制度被分割给了多个统筹单位，而统筹单位各自为政，标准难以统一。同时医疗保险关系转移接续困难，使得灵活就业人员参保率较低，赤峰市灵活就业人员医疗保险总体参保率仅仅为15%，而且退保率还在逐年上升，转移接续困难不仅影响了灵活就业人员的医疗保障水平，而且影响了灵活就业人员参保的积极性。二是异地就医困难。异地就医，一般是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医困难的突出表现为：就医结算不便、医疗待遇不平衡。由于“异地就医”问题涉及到现行医疗保险的参保政策、待遇政策、基金管理以及医疗卫生服务管理政策和经办管理能力等各个层面，也涉及到医疗保险制度改革前后历史债务的处理问题，因此其解决过程的复杂性和艰巨性可想而知。
（三）医疗保障可持续性不足
目前赤峰市还面临医疗诸多制约可持续发展的因素：一是基金调控性差。基金低层次运行，阻碍统筹使用，造成医疗保险关系区域之间的转移困难，不利于地区之间劳动力流动，最重要的是基金调剂性差，不能抵御医疗风险。城乡医疗保险基金分散运行，基金使用效率低，抗风险能力弱，难以充分发挥基金共济互助的保障作用，一旦出现基金收不抵支，只能是“各人自扫门前雪，莫管他家瓦上霜”，导致有的地方基金结余过多，有的地方基金透支，这大大的影响了制度稳健运行[8]。二是经办机构服务水平落后。赤峰市医疗保险经办机构普遍存在人员编制混乱、经费不足的问题，没有完全实行统一的计算机信息化管理。这样间接地导致了统计数据的单位不一致、使用指标的单位不一致及存在多个端口等问题，阻碍了流动人员社保基金的跨域转移接续。并且多种数据、多种指标、多个端口，造成了大量人力、物力的浪费，大大降低了经办机构的服务效率。三是社区卫生服务部门配置落后。近几年，国家一直鼓励大病、难病进大医院，小病进基础社区服务医院，这样既方便患者，还能节约钱财，减轻医院负担。为此，国家对不同级别医院规定了不同的起付线和筹资支付比例，试图从政策上引导就医，分散患者人数，但现实并不容乐观，大医院仍然人满为患，基础社区服务医院依然门可罗雀。因为很多人对基础社区服务医院的医疗水平、服务能力以及软硬件的配置都持有怀疑态度。四是多层次医疗保障制度不健全。商业保险和基本医疗保障之间衔接不够，没有相关的政策指导，而且医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的情况经常发生。缓解“看病贵、看病难”这个问题的关键就是建立覆盖全民的医保制度。因此必要的时候可以提高个人缴费水平，建立与经济发展水平相适应的筹资机制，使所有人的基本医疗权益得到很好的保障。
三、赤峰市城乡基本医疗保障一体化困境的成因
（一）二元经济结构导致城乡保障水平差异较大
赤峰市农村人口占总人口的2/3，农村和城市发展极不平衡。受传统 “城乡二元经济结构”的影响，赤峰市医疗保障制度也被分割为城镇与农村的“二元结构”，城镇居民可以享受基本的医疗保障，而农民则只能享受合作医疗保障。长此以往，两者的差距就慢慢显现出来。据全国的统计数据显示，占全国人口70%多的农民只享用全社会保障费用的11%，而占全国30%多的城镇居民却占用了全部社会保障费的89%。从年人均占有社会保障费上看，城镇人均占有达455元，农民人均占有仅为15元，相差达30倍。[9]尽管赤峰市不断进行改革，但二元经济结构的固化使城乡统筹的医疗保障制度建立相当困难，改革的整体倾向仍然是沿袭计划经济时代所形成的城乡迥异且相互隔离的二元社会保险体系实施，可见城乡二元结构成为限制统筹赤峰市城乡基本医疗保障的首要因素。
（二）医疗制度分割导致转移接续困难
在统筹城乡医疗保险制度的过程中，制度完善的关键是要制定适合赤峰市发展的医疗保障制度，然而目前赤峰市城乡基本医疗保障现状则是城镇和农村医疗保障分开实施。正是由于这种制度分割的长期存在，才使得赤峰市基本医疗保障的实施出现了运行成本提高、服务效率降低等问题，而在这些问题中，最严重的则是医疗保险关系转移接续困难。在城镇化步伐日益加快的今天，完善医疗保障制度应立足于赤峰市城镇化发展、社会化发展现状，逐步消除城乡居民之间的差异，只有这样才能满足人民日益增长的医疗保险需求以及生活就业需求。
（三）医疗保障多头管理导致异地就医困难
目前城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农村牧区合作医疗，分别由当地的社会事业管理部门、民政部门、卫生部门管理。由于不同的医保制度分属不同部门管理，多头管理体制目前已渐露弊端：多头管理造成资源浪费，不利于推进基本医疗保障制度建设；实行多种报销标准，使得医疗机构医疗服务难度加大，不可避免地影响服务效率与质量；多头管理造成城乡差别，不利于实现城乡公共卫生服务均等化，特别是各地之间存在制约和限制，造成异地就诊困难。
（四）低层次医疗保障降低了基金调控性
目前，全市医疗保险基金由各县进行县级统筹管理，参保人员只能在就业所在地参保。由于各地经济发展水平均不同，地区之间的管理办法千差万别，各地医保目录不统一、报销比例不等，使得地区间利益冲突矛盾突出。[10]由于城乡医疗保障体系的统筹层次低给医疗保障工作带来了很多弊端：统筹层次低使得基金在原有低层次范围内封闭运行，使得基金使用公平性较差，且由于分散的基金不好掌控，使得基金压力大，基金收支大起大落，风险无法调控。同时在目前卫生经费投入不足的情况下，医院和医生为了生存和发展，一定会存在利益驱动，因此利益冲突也使得医保基金的有效性难以保证，不利于医保基金的可持续发展。
（五）医疗卫生资源配置失衡
优质医疗资源流向大医院，造成乡镇、社区卫生服务机构医疗设施落后，人员素质低下。因此即便患上很小的病，人们也要去大型医院花大钱医治。如果不论大小的医院里都配有相同素质的医疗人员及同等先进水平的医疗设备，人们就会选择就近医治。再者由于政策的不匹配，使得人们更愿意选择去大医院医治以方便报销，不愿意就近医治。
四、实现赤峰市城乡基本医疗保障一体化的对策建议
（一）完善医疗保障资金筹集和投入机制
在现有的经济发展水平下，对于建立覆盖城乡的医疗保障体系，政府扮]着重要的角色，承担着义不容辞的责任，这种责任除了进行科学合理的制度设计之外，更关键的是政府在财政上的扶持，政府可以利用基本医疗保险的基金进行购买商业保险、建立补偿保险来增大财政对医疗保险的投入。医疗保障是公共用品，最终目标是为了确保广大公民的基本医疗保障需求得以满足。所以说医疗保险不仅需要公共财政来承担费用，而且还需要社会多渠道进行筹资，这就需要由政府进行指引，调动大众的热情，进行社会捐赠、基金投资、购买红利等渠道进行合理的筹资。
在政府承担财政责任的同时，也要明确对财政科学的投入机制。所谓合理科学的投入机制要综合考虑以下几个因素：首先是城乡居民的基本医疗需求。由于经济条件的限制，所有的医疗需求并不能都被包括在保障范围中，城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗的定位仍是保大病和基本的门诊医疗服务，在经济发达的地区可以适当提高保障范围和待遇水平。其次是地方财政的实际能力。福利具有刚性增长的特征，一旦承诺一定水平的补贴就很难再次降低，所以要理性的确定具体的补贴标准。再次在财政补助上一定要区别对待。对赤峰市而言，要统一考虑各旗县财政经济状况，对医疗保险资金补助，经济条件好的不补或少补，对经济条件差的旗县给予重点加大补助，并要根据经济发展的波动及时调整补助水平。最后要求企业和个人也要积极地交纳应承担的交费部分，并随着自身收入增长而适应增加交费额，以提高职工的医疗待遇，特别是企业要积极承担社会责任。
（二）健全覆盖城乡一体化的基本医疗保障机制
健全基本医疗保险保障机制分为两个方面，一个健全物质方面的保障机制，二是健全制度方面的保障机制。在物质方面，首先要提高最高支付限额，要适应现代的经济情况。在提高基本医疗保险最高支付限额和基本医疗费用支付比例的基础上，做好基本医疗保险和商业保险的衔接，并建立以大病为主的多重保障机制，可以利用基本医疗保险基金建立多种补充保险。通过政府出资、社会捐助、团体捐助等多渠道筹资，解决一部分没有承担大病费用能力的病人的应急医疗救助保障，这样在物质方面就能建立起关于大病保障机制，有效地防止“一人生病，全家致贫”现象的发生。并且城镇居民医保和新农合门诊要有效的覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上，这样才能满足人们医疗保险的需求。此外还要加快推进基本医疗保险和医疗救助的即时结算，使病人看病只需支付自付部分费用，其余费用都可以由经办机构与医院进行直接结算。在制度的保障机制上，要科学设计城乡各类人群的医疗保障制度，打破身份界限，全体公民不分有无职业、年龄和城乡，不论贫困和富裕，都纳入相应的制度中，统一以家庭为单位参保缴费。将设计好的城镇职工医疗保险、城镇无就业居民医疗保险和农村新型合作医疗保障制度，面向城乡所有人群。
（三）提高统筹层次，增强共济能力
根据大数法则，医疗保险的参保人数规模越大，基金的支撑能力和分散风险的能力就越强，参保人的权益才会得到更有效保障。因此，应当逐步提高城乡医保基金的统筹层次，可先以市为单位进行统筹，逐步实现全省、全国的全盘统筹，统一医疗服务和结算服务平台，深化医保制度间衔接的层次。这样不仅可以增强抵御风险的能力，提高医保基金的使用效率，更有利于参保者在全国范围内自由流动时随时随地享有基本医疗保障。
（四）统一管理机构，提高经办能力
一体化的城乡基本医疗保障制度需要统一的管理服务体系支撑。针对城乡医疗保障制度行政管理多头管理的现象，要做到逐步实现管理服务部门的调整、整合。将城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险划归由同一个部门主管，并将其定位于独立于行政部门的管理服务机构。这样就可以实现服务系统统一建立，从而节约人力、物力等管理成本，提高工作效率。并且对各项医疗保险基金进行统筹，实现基金间的流动与互动，保证居民医疗保险制度的有序衔接。
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[10] 中国统计局.2010年度部分城市公共就业服务机构市场供求状况分析[EB/OL].http：///index_lm/2011-02-12/1210841.html.2011-02-12.
Dilemma of the Integration of Basic Medical Security for Urban
and Rural Residents and Ways out
——Taking Chifeng City as an Example
Wang Feipeng1，Du Suyan 2
（1.Research Institute of Labor Protection Science of China，Beijing 100027，China； 2. Inner Mongolia University， Huhhot 010021， China）
Abstract： The integration of urban and rural basic medical security has become the trend of the times and has drawn wide concern from the government and society. Chifeng city， a pilot city of national health care reform， started the medical security system reform in 2008 and has made gratifying achievements， but still faces many difficulties， such as big gap in security level， poor mobility and lack of sustainability and so on. Therefore， we should further perfect the security system， unify the management and improve the existing security system so as to provide institutional guarantee for the integration of urban and rural basic medical security.
Key words： basic medical security； integration of urban and rural； dilemma； Chifeng city