医药卫生体制改革实施3年来，全区卫生系统认真贯彻落实中央和自治区党委、政府的决策部署，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，积极推进医改重点任务的落实，基本医疗卫生制度建设取得重大进展，基本医疗卫生服务的可及性、公平性显著提高，药品供应和监督保障体系进一步完善，人民群众健康保障水平显著提升。随着医药卫生体制改革步入深水区，诸多深层次的体制、机制性矛盾将逐步显现，加之内外环境不断呈现新的特点，使改革面临着严峻复杂的形势。逆水行舟，不进则退。只有持续前行，才能巩固和发展前一阶段的改革成果，取得更大的进展。国家已非常明确地提出，“十二五”期间，要在一些医改深层次领域寻求突破。我区分析改革发展所面临的复杂形势，结合内蒙古自治区实际，在“十二五”时期卫生发展规划中明确提出了“123456”的发展思路。即：建设1个综合管理平台；打通急诊急救、信息传输2个通道；建立全科医师、住院医师、公共卫生3类规范化培训基地；推进新农合盟市级统筹、牧区流动卫生工作站、家庭健康小药箱、县乡村一体化管理4项农牧区重点工作；实施医疗机构全成本核算、疾病谱数据库、医院能力数据库、卫生人才数据库和卫生信息平台数据库5个信息化基础工程；强化公共卫生服务、基层医药卫生服务、区域医疗救治、卫生人才科技创新、蒙中医药、医药卫生信息化6大体系建设。从今年起，自治区将进一步研究制定符合地区实际的改革路径和办法，主动出击，大胆创新，找准切入点和着力点，通过改革破解阻碍卫生事业发展的难题。
一、以革除“以药补医”为突破，健全政府卫生投入新机制。采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，革除“以药补医”机制。“以药补医”机制的形成既有历史原因，也有医疗服务价格定价过低、药品流通体制不健全等方面的原因。全面革除“以药补医”机制涉及重大利益调整，是非常艰巨的任务。取消药品加成后，要采取以下措施弥补公立医院政策亏损。一要建立以政府投入为主的合理补偿机制。政府增加投入，让医院回归公益性是必然选择。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院因此减少的合理收入或形成的亏损要通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。二要充分发挥医保补偿作用。取消以药补医，如果完全依靠财政补偿，政府“背不动”也“兜不起”。因此，应发挥医保补偿作用，建立多渠道的补偿机制。三要控制医疗机构服务成本。除政府财政投入外，公立医疗机构也要采取有效措施，强化内部管理，杜绝药品滥用，杜绝没必要的检查，走以医德立医、以技养医的发展之路。做好这些工作的前提和基础是实行全成本核算，完善基础数据库建设，形成价格和补偿动态调整的工作机制。取消“以药补医”，涉及公立医院功能定位、成本核算、收入结构调整等问题。现在的一些医院，无论是规模还是服务能力，都远远超出本身功能定位的需要，属于超前发展。因此，要研究政府是否有责任补助其政策性亏损，怎样补助这些亏损。要积极开展医疗机构全成本核算，配合有关部门，落实政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、蒙中医药服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。
二、以支付方式改革为抓手，完善医疗保障新机制。推进总额付费，按病种、按单元、按人头付费是支付方式改革的大趋势，也是公立医院改革的重点内容。这项改革有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗，控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变；有利于强化医疗机构“预防为主”的理念，促进分级诊疗模式的形成和基层医疗卫生机构服务模式的转变。推行支付方式改革要与服务价格调整、临床路径管理等改革举措协同推进。“十二五”期间，内蒙古将以医疗服务成本核算为依据，结合物价指数增长，适时调整公立医疗机构收费项目和标准，适当提高医疗技术服务价格。推行支付方式改革还要与实行临床路径管理相结合，把每个医生的诊疗过程规范化与标准化，不断规范医疗服务行为。今年，卫生厅将制定下发部分病种县医院版临床路径，进一步完善常见病种、重大疾病的技术规范和诊疗指南，在三级医院和有条件的二级医院全面推进。推行支付方式改革要合理确定不同层级医疗机构、不同类型服务的支付方式和标准。充分发挥卫生部门既管新农合又管服务提供的优势，充分考虑现阶段低水平、广覆盖的医疗保障特点，针对患者的医疗需求，确定必须提供的服务项目和特定病情下的可选服务项目。要建立有效的激励机制。将支付方式改革纳入绩效考核，与核算分配挂钩，提高医院、科室和医务人员的积极性，使医务人员光明正大、合法地获得应得的收入。要充分利用信息化管理手段，在医院信息化系统上增设监管功能模块和端口，建立实时监管平台，及时发现未按规定路径执行的病例情况、病例变异等信息，及时进行整改，避免出入院信息造假、骗取医保资金等情况。全面加强付费总额控制，建立对统筹区域内新农合医疗费用增长的制约机制，制定新农合基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩。积极推动建立新农合经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制，通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量等要求。结合付费方式改革，探索对个人负担的控制办法，逐步将医疗机构总费用、次均(病种)医疗费用增长控制、个人负担控制情况以及医疗服务质量列入新农合对医疗机构的评价体系。
三、以体现公益性、调动积极性为目的，建立基层卫生运行新机制。建机制就是要建立起既体现公益性、能够增强服务能力，又有利于提高服务效率的医药卫生体制机制。这既是管全局、管根本、管长远的治本之策，也是改革目标和重点。推进基层卫生综合改革，就是要建立管理、服务、运行新机制。一是要积极推进人事制度改革，建立竞争上岗、全员聘用、能上能下、能进能出的“竞争性”用人机制。基层医疗卫生机构的负责人要公开选聘，实行任期目标责任制。所有卫生人员要实行全员聘用，能进能出。要强化对基层医疗机构的分级分类管理，明确其提供服务的范围和功能。还要合理核定人员编制，实行定编定岗不定人，编制不跟人走，只作为聘用人员和核定收支确定补助的依据。二是扎实推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。要以服务数量、质量、效果、居民满意度为标准，对基层医疗卫生机构和人员进行综合量化考核，结果与机构补助和人员收入挂钩。三是要建立长效的政府补偿机制。不断强化政府的责任，按照保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇的原则，落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式。四是有效落实基本公共卫生服务职能。要在不断调整服务模式上下功夫，在细化工作标准和服务流程上下功夫，在专项经费合理使用和分配上下功夫，在加强协作上下功夫，在严格质量考核和效果评价上下功夫，建立基本公共卫生服务的新机制。
四、以统分结合为原则，重构人才教育培养新机制。人才问题尤其是基层卫生人才短缺问题，是困扰当前卫生改革与发展的最大瓶颈。“十二五”期间，要把人才问题放在突出位置，积极推进人才强卫和科教兴医战略，不断完善人才引进、培养、使用和评价机制。要按照“引进和培养相结合，重点培养现有人才为主”的原则，强化西医和蒙中医2个专业的“全科医师、住院医师、公共卫生”三类规范化培训基地建设，建立“统分结合”的网络式培训教育体系。“统”就是统一建立网络平台、统一安排经费、统一制定教材、统一开展评价、统一建立相对集中的培训基地；“分”就是分层分级开展培训。这是我区对在岗卫生人员教育培训机制的重大调整。在执行中，将坚持以现有人才为基础，以需求为导向。需要什么样的人才，就重点培养、引进什么样的人才。同时，相应的评价和考核机制要配套。比如，培训后能力是否得到提高；引进后能否发挥应有的作用，人员的待遇问题如何解决，都需要建立相应的考评制度。力争到“十二五”期末，建设自治区级师资培训基地1个；依托盟市以上医疗卫生机构建设全科医师和住院医师规范化培训基地24个；依托县级医疗卫生机构建设乡村医生技能培训基地24个。要着力打造领先和重点学科，申请国家支持我区现有23个自治区级临床医学领先学科、42个临床医学重点学科、15个预防医学和基础医学重点实验室建设，力争有一批优势学科达到国内先进水平。逐步建立健全高级人才、重点培养人才、基层卫生人才数据库，开展动态管理和跟踪培养。大力实施“筑巢引凤”工程，提升自治区级领先学科建设层次，支持医学博士点建设，建设高端卫生人才引进和培养的平台。要以临床路径管理为基础，加大全科医生规范化转岗培训、免费订单定向医学生培养等工作，每年至少培养250名。
五、以基本药物制度为核心，重塑基层药品供应保障体系。目前，基本药物制度在推行中遇到的主要问题是投入与补偿不到位和基层配送难的问题。这些问题能否得到有效解决，需要多部门配合、多措并举、协同推进，需要完善制度、强化管理，进一步规范基本药物制度实施。一是深入推进基层医药卫生体制综合改革，为建立基本药物制度稳定、长效的保障机制提供保证。落实基本药物全部配备使用和医保支付政策。对非政府办基层医疗卫生机构，各地可结合实际，采取政府购买服务的方式将其纳入基本药物制度实施范围。全面推行县乡村一体化管理，扎实推进基层医药卫生综合改革，巩固和筑牢农村牧区三级卫生服务网络。在开展苏木乡镇卫生院的分级分类管理的基础上，实行不同等级卫生院不同经费制度、不同的基本药物及人才培养政策。大力推广健康保障小药箱入户工程，强化“固定与流动相结合”的基层医疗机构服务体系建设。二是进一步规范和推进基本药物集中采购，确保基层医疗卫生机构药品供应。积极探索基层药品配送的有效形式。在配送方式上，采取基本和非基本药物联合采购配送。在配送企业选择上，鼓励邮政等物流企业参与配送。三是以信息化手段为支撑，规范药品的流通和使用，降低成本。把药品供应流程优化再造与县域卫生信息网络建设有机结合，完善基本药物电子监测、评价体系，对药品招标、采购、配送和使用各个环节实行实时监测和评价。重塑基层药品供应保障体系，还涉及基本药物的生产流通、价格动态调整、质量监管等诸多环节，要强化多部门的沟通和协作，完善与基本药物相关的基层政策，对基本药物零售指导价进行分类管理，提升生产、流通、使用全过程的追溯能力。四是选择部分高值医用耗材品种，启动部分高值医用耗材集中招标采购工作，规范医疗机构对高值医用耗材的采购和使用行为，降低虚高价格。□
（作者系内蒙古自治区卫生厅厅长）
责任编辑：康红波
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深化医药卫生体制改革的基本原则
医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发，坚持正确的改革原则。
一是坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。
二是坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制。坚持从基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药（民族医药）作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。
三是坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。
四是坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。从全局出发，统筹城乡、区域发展，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生事业中存在的突出问题。既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。