[摘要]新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。在我国现阶段，“看病难，看病贵”始终是农民心头的重负，新型农村合作医疗在实施过程中暴露出不少问题。文章在调研的基础上，分析新型农村合作医疗制度存在的问题，提出了相应的对策建议。
[关键词]新型农村合作医疗；农民；健康保障
[作者简介]曾佩雯，陈若尘，梁锐章，华南农业大学劳动与社会保障系本科生。广东广州510642
[中图分类号]R197.62 [文献标识码]A [文章编号]1672-2728(2009)05-0077-04
改革开放30年来，中国农村有了巨大的发展。然而，经济的腾飞并没有给农民的医疗“福利”带来所期望的实惠。“看病难，看病贵”始终是农民心头的重负。2002年，我国开始筹备建立新型农村合作医疗，简称“新农合”，到2007年9月30日止，全国有7.26亿农民参加了新型农村合作医疗，参合率达85.96％。然而，关乎广大农民身体健康的新农合在实施的过程中却暴露出不少问题。本文以对广东增城正果镇兰溪村新型农村合作医疗的现状调查与访谈资料为基础，分析该制度在实施过程中存在的问题，提出相应的对策建议。
一、新型农村合作医疗实施现状
新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
(一)广东增城市新农合基本数据
增城市农村居民参加新型农村合作医疗必须以户为单位，即家庭成员中的农业人口必须全部参加。2008年度的筹资标准为人均100元，其中个人缴交20元，镇财政补贴13元，增城市财政补贴40元，广州市财政补贴25元，中央财政补贴2元。参合农民到市内镇级医院就医可报销80％，到市二级医院就医可报销60％，到广州市定点医院(三级医院)就医可报销30％，生育统一报销500元一次，一年度每人最高可报销2.2万元。2007年1～9月，全市20041人次住院治疗，报销金额达3211万元，人均报销1602元，其中达到封顶线1.2万元(2007年封顶线为1.2万元)有196人；住院分娩补助人数3055人，补偿金额142.2万元；1～9月合作医疗保障基金救助78人(其中低保10人)，救助金额41.3万元，人均救助5295元。
(二)增城市兰溪村新型农村合作医疗调查数据与访谈分析
为了解新型农村合作医疗制度的实施现状及其存在问题，我们选择了增城正果镇兰溪村作为典型进行实地调查。本次调查共发出110份问卷(以户为单位做一份问卷)，有效问卷为107份，采取入户调查和访谈的方式进行资料搜集。以下是调查的基本情况：
1 兰溪村新农合的参合率由一开始的70％左右，逐年上升，到目前已经超过90％，具有一定的代表性。
2 被访者中有78.5％是自从有新农合以来，每年都参加；2.8％是参加了但中间有间断，原因是没钱或是一家人身体健康觉得不需要买保险；18.69％是开始没有参加但后来参加了，因为看到身边的参合农民能报销医药费，从新农合中受惠了，觉得该制度确实是可信的。
3 被访者中绝大部分参合农民都认为买保险就是买平安，心态比较健康。
4 被访者中有47户家庭曾经报销过医药费，占45.19％，其中绝大部分人认为报销手续方便快捷。而没有报销过的被访者中，85.96％认为“没关系，身体好最重要”，只有7.02％的家庭觉得“有点亏了，钱白交了”，另外有3.51％的家庭认为应该“适当给点退款或体检等补偿”。
5 被访者中有81.31％清楚知道附近的定点医疗机构有哪些，但对当地最近的定点医院正果卫生院的评价较低，医疗设备、医生水平和药品质量总体评价为中等，医务人员服务态度一般，药品价格高。
6 被访者在回答“参加新农合最主要的好处”时，比较集中倾向于选择“生大病时有一定的保障”(详见图1)，这从侧面体现了新农合作为一种保险所具有的一种特性。
7.53％的被访者认为参合农民是新农合实施后最大的受益主体，另有11％的被访者认为最大受益者是医疗机构。
二、农村合作医疗制度实施中的问题及原因分析
(一)村民参合热情高。但普遍对政策不甚了解
兰溪村2008年度参合率超过九成，接受调查的107户农户全部都参加了新型农村合作医疗。受访村民中绝大部分人能清楚知道参加新农合每人每年需缴交的费用，但当问到“每次住院看病的起付线是多少”时，只有19.32％的被访者回答知道有起付钱，但不清楚是多少；同样地，知道每人每年能报销的最高限额的参合农民也不多。至于“每年各级财政给每个参合农民补贴多少钱”，只有2.8％的人回答“知道”，但同样是忘记具体数额是多少。而关于“政府是否定期公布新农合报销情况”，逾九成人反映“从不公布”和“从没有了解这方面”。从中可以看出，参合农民对新型农村合作医疗制度并不是十分了解，很多关乎自身利益的政策条目都不清楚，这将直接导致参合农民不能正确维护自身利益。究其原因，主要有以下两点：
1 参合农民只关注自身健康与否，知道购买新型农村合作医疗是给自己的健康买个保险，但除非生病住院，否则缴交完保险费就从不再过问关于这方面的信息。
2 当地村委在进行新型农村合作医疗制度的宣传的过程中，其自身都缺乏对政策的了解。据悉，新农合每年的宣传和收费工作都是由当地村委负责的。但在与当地村委的接触中，我们发现村委内部分工不明确，在农村合作医疗的工作上没有专职人员负责并对其进行管理。村委人员对新农合政策的具体内容，如前文所提到的起付线、封顶线以及报销比例等，并不熟知。
(二)新型农村合作医疗实施后对农民的医疗负担并没有多大的减轻
受访者中有60.82％的家庭认为新农合对减轻其医疗负担的“帮助不大”，有14.43％的家庭甚至认为“没有帮助”。现行的新型农村合作医疗的集资水平低，决定了其保障水平相对较低。从受访者口中，我们可以总结出以下四点表现：
1 门诊没有纳入新农合报销范围。受访群众反映最多、抱怨最多的就是门诊不能报销。他们认为，很多人都是“大病不犯，小病不断”，小病一般都不用住院，因此都不能报销；但每次门诊都不能报销，合计就不是一个小数目了。买了医保，门诊却不能报销，让很多人觉得不能接受。
2 住院床位费、检查费可报销的上限太低。我们从正果镇合作医疗办了解到，住院的床位费每天最多只能报销30元，超出的要自费。而检查费的报销则各级医院不同(正果镇级医院上限为500元)，而且各间定点医院之间不承认除本医院外的
检查结果，导致转院后需要重复检查的现象出现，令病人负担更重。
3 一次性住院医疗费保险设置起付线，一年度最高可报销费用设置封顶线。据了解，当地镇级医院起付线为100元，增城市级医院起付线为300元，广州市级医院起付线为500元；一年度内每人最高可报销2.2万元。设置起付线和封顶线都间接地降低了参合农民的实际可报销比例。
4 被访者中有40％的家庭认为定点医疗机构的药品价格高。当中更有相当一部分家庭认为参加新农合后，到医院看病比以前贵了；也有家庭认为是医生对参合农民开贵药；有几户人家曾经拿医院开的药的价钱与市场上药房同样药的价钱相比较，发觉医院的药贵很多。
(三)各级定点医院医疗水平与其报销比例不成正比
市级医院医疗水平高，但可报销比例低；镇级医院医疗水平低，但可报销比例高，让患者不知如何选择。
建议可区别对待不同病种。对于特定的大病重病，到三级医院进行治疗的，报销比例可适当调高。
(四)被访者对新农合总体评价较满意，但满意背后的诸多不足不容忽视
被访的107户参合农户对新农合的满意度达7.28(10分满分)，说明大家对该制度还是比较满意的，但是很多参合农民还是提出了自己对新农合的一些不满意的方面。如，报销手续太繁琐，报销比例低，医疗费价格太高，许多疾病都不能报销等。
另外有54％的被访者“说不清”新农合这个制度有什么问题亟需解决，但这种“说不清”并不是因为满意，而是因为不了解这个制度。而这部分家庭给新农合的打分是最高的7.49。相反，能清楚说出该制度“有什么亟需解决的问题”的被访者，他们的意见是宝贵而且可靠的，他们给新农合的打分是6.93，有些家庭甚至打出了3分。另外，曾经报销医药费的参合农民对该制度的评价要高于没有报销过医药费的参合农民；认为“报销比例太低”的参合农民对新农合的评价最低，只有6.06分；认为“医药费价格太高”的参合农民对新农合的评价也不高，只有6.8分。由此可见，“报销比例太低”和“医药费价格太高”是新农合制度中令参合农民最不满意的方面。政府部门在进行下一年度新农合制度调整时可适当考虑提高报销比例，进一步减轻农民医疗负担。
三、对策建议
(一)完善新型农村合作医疗制度
1 简化医药费报销手续。现行的制度是参合农民先垫付医疗费用，出院结账后到镇合作医疗办根据手续进行报销。这样会导致一个严重的问题——参合农民要一次性拿出大笔资金支付高额的医疗费用。但如果参合农民在医院结账的时候就能按相关规定直接减去可报销的医疗费用，而这部分被减免的医疗费用由医院向政府相关管理新农合报销的部门进行定期报销，那么农民对医疗费用的心理压力和经济压力就会减轻很多。
2 将门诊纳入可报销医药费范围内。在一些经济比较宽裕的地区，如惠州铁场，门诊纳入可报销药费范围内已经实现。在新农合基金能够承担的情况下门诊可报销的做法应该得到推广。
3 加强医疗卫生体系建设工作的开展。现行新型农村合作医疗制度以大病补助为重，忽略了对相关疾病预防与保健，诸如健康知识宣传、疫苗注射、疫情防治等的工作。加强疾病预防与保健的建设，能防患于未然，有效减少大病的发生。
(二)做好新农合制度的宣传工作
做好新农合的宣传工作能让群众更了解新农合这个制度，从而扩大其覆盖面，让更多的农民受惠。对新农合最直接、最有效的宣传工作应该是基层干部的宣传。但农村基层干部专业知识不过关，对新农合政策一知半解，在宣传过程中力不从心甚至马虎了事。鉴此，有必要对农村干部进行培训。
1 村委中应设立专门管理农村社会保险的部门或专门人员。该部门(或工作人员)应能熟知各项农村社会保险制度，能主持每年的农村社保宣传及熟悉相关手续的办理流程，能更好地解答村民对社会保险的疑问。
2 丰富新农合宣传途径。调查地的宣传方式主要采取人户宣传，虽然有效，但人力物力花费大。新农合开展已有数年，各位村民也知道有这个制度，以后每年的宣传可不必采取入户宣传，而是通过村广播、粘贴公告等更简便的方式进行。
(三)医院在农村医疗制度改革中应积极配合。提供优质的医疗和公共卫生服务
1 规范定点医院的医疗用药和药品价格。对同样的病征，医生用药具有可选择性。两种药具有同样的功效，可是药价却不同，但往往只有医生具有选择的权利，患者没有。那么医生的这种“权利”就十分值得重视了。另外，在调查中，群众偶有反映医院开的药要比市面的高——在医院里买药20多元，但在市面上却只要8元。这些现象都严重地影响到医院在病人心中的形象以及可信度。政府相关部门应这两方面作出更积极的引导。再者，医生应提高道德水平和职业操守，坚守行业行规。
2 医院间实行联网，现实医疗资源共享。各医院间相互承认医疗检查结果，共享医疗信息，加强交流。要保证各医院的医疗器械的质量合格，检测结果可靠，在此基础上，医院间互相承认检测结果可减少资源的浪费，减轻患者的医疗负担。
(四)加快农村医保体系与城镇医保体系的接轨
2008年中央一号文件中明确指出，“探索建立促进城乡一体化发展的体制机制”，“逐步实现城乡基础设施共建共享”，“逐步实现城乡社会统筹管理和基本公共服务均等化”。城乡一体化是社会发展的趋势，医疗保障体系也应该顺应大势发展。
1 各级政府应加大对农村基层医疗机构基础设施的投入。《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中提出，“各级政府要不断增加投入，加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设”。各级政府应考虑在新农村建设中逐年增加对农村医疗设备的投入，逐步拉近城乡医疗的差距。
2 加强对农村医疗卫生人才的培养，引导城镇医疗卫生人才流向农村。用于农村医疗建设的财政资金中，拨出专项经费用于医疗人才的培训。先进的设备还需会使用的人才能发挥作用，医疗人才的培养是农村医疗建设的关键，要及时更新基层医生的知识。另外，政府应出台相关政策鼓励并引导医护人才流向农村，如到农村服务满五年，相关职称评定可优先等。
四、结语
中国有一句古话，“不怕穷，就怕病”。人难免得病，生病了就要看医生，病重了就要住院。可以说，生病是人们最担心的事，特别是生活条件并不宽裕的农民。如何解除农民的心头大患?新型农村合作医疗应运而生。
世界银行和世界卫生组织曾把我国农村的传统合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但联合国发表的2005年人类发展报告指出“中国医改并不成功”，认为“中国医疗体制并没有帮助到其最应该获得帮助的群体，特别是农民”。到底改革后的新型农村医疗制度是成功还是失败，我们难以定论。但唯一能肯定的是，它必须向前发展，必须不断地完善。我们相信，随着新型农村合作医疗制度的不断完善与不断推广实践，它一定能更好地保障到更多的农民的利益，减轻农民的负担，推动农村经济、社会的发展，推动和谐社会的建设。
[责任编辑 舒生]