【摘 要】慢性便秘是中老年人的常见病、多发病，也是疑难病，近年来发病率呈迅速上升趋势，但有效率和治愈率均没有明显改观。在现代医学并没有提出行之有效的共识、指南的情况下，中医学在这方面有了发挥所长的一席之地，张书信教授是北京中医药大学东直门医院肛肠科教授、博士生导师、主任医师，常年从事中老年慢性便秘的临床研究、治疗工作，在这方面积累了一定的经验，形成了一些行之有效的治疗思路和方法，本人有幸跟随张老师学习，将其治疗中老年慢性便秘的部分临床经验采撷出来，为中西医结合临床治疗中老年慢性便秘提供新的更广阔的思路。
【关键词】张书信教授；中老年慢性便秘；内、外治法
张书信教授，北京中医药大学东直门医院肛肠外科主任医师，医学博士，博士生导师。中华中医药学会肛肠分会常务理事，中华中医药学会外科分会常务委员，中医药高等教育学会肛肠分会副秘书长，北京中医药学会肛肠专业委员会常委、秘书长，全国中医肛肠学科名专家。从事肛肠工作27年，诊治耐心细致，擅长治疗各种大肠肛门疾病，在中医药治疗结肠炎和便秘方面有自己的独特经验。对于临床诊治中老年慢性便秘也有着丰富的经验，现总结如下：
1中老年慢性便秘的诊断及特点
便秘是由多种原因引起的，临床以粪便干结、排便次数减少和排便困难等为主要表现的一类疾病。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力，排便费时，排出困难，排便不尽感以及需手法辅助排便。[1]慢性便秘的病程至少为6个月。慢性便秘的诊断：慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗马Ⅲ标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程：（1）必须包括下列2项或2项以上：至少25%的排便感到费力；至少25%的排便为干球粪或硬粪；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（ 或） 堵塞感；至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；每周排便少于3次。（2）不用泻药时很少出现稀便。（3）不符合IBS的诊断标准。（诊断前症状出现至少6个月， 且近3个月症状符合以上诊断标准）。[2]近年来，中老年人患便秘的发病率呈上升趋势。
中老年慢性便秘多由脏腑功能减弱，阴阳气血亏虚，肠道传化无力而成。以虚为主，在治疗时，不可妄用泻火通便之药，而应以润肠通便为主，同时加入理气健脾之品，虽饮食及疾病等（如长期饮酒或过食辛辣厚味），也可出现热秘，但多为虚实夹杂，故应慎用泻火通便及破气之药，以损正气，如通便药久用或用量过大，则干扰正常条件反射，形成药物依赖，同时也使气血津液更加受损，致肠道津液干枯，反而加重便秘，通便药的应用需中病即止，便秘缓解后，即去通便药，根据病因分别继续施用健脾、益气、温阳、养血、润燥等法，以治其本，防止便秘再发。[3]
2 张书信教授对中老年慢性便秘内治法的辨治思路
2.1本虚标实
张书信教授认为中老年慢性便秘中单纯的实证很少，多以虚证为主，或往往虚实夹杂。中老年人体质较虚，脾胃功能不足，气血生化乏源，致气血不足，气虚则大肠传导无力，血虚则津液枯竭，大肠失其濡润，形成便秘。气属阳，气虚发展而成阳虚，阳气不足，则阴寒内生，凝滞肠胃，使阳气不运，津液不行，传导无力形成便秘。血属阴，血虚进一步发展为阴虚，或久服泻下药，津液损伤，肠道干枯，大便燥结难下，或年老喜静，久坐少动，多忧善虑致气机郁滞，腑气不通，糟粕内停，而成便秘。[3]这些病因不是独立存在，而是相互影响的。故在治疗时张书信教授注重应用补益、润下、增水行舟之法，同时兼以行气祛邪。根据不同的原因，采取不同的治疗方法，不拘泥于一方一法，或一味攻下，《景岳全书？秘结》告诫我们：“凡属老人……多有病为燥结者，……皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆……今日暂得通快，而重虚甚虚，以致根本日竭，则明日之结必将更甚，愈无可用药矣”。因此在老年便秘的治疗上以润下为主，以缓下为宜，慎用攻下之品。
具体中药使用如下：2.1.1 气虚便秘
表现为有便意，但临厕努挣发力，难以排出，伴便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言，舌淡胖或舌边齿痕，苔薄白，脉细弱。治宜益气健脾，润肠通便。方用四君子汤加减。党参15g，茯苓15g，白术25g，炙甘草5g，陈皮8g，火麻仁15g。
2.1.2 血虚便秘
表现为大便干结，努挣难下，伴头晕目眩，心悸气短，失眠健忘，舌质淡苔白，脉细。治宜养血润燥通便。方用润肠丸加减。当归12g，生地15g，火麻仁10g，桃仁12g，何首乌15g，枳壳8g，大枣15g。
2.1.3 阴虚便秘
表现为大便干结，排出困难，口干少津，咽干唇燥，舌质红少苔，脉细。治宜滋阴润肠通便。方用增液汤加减。玄参20g，生地15g，麦冬15g，火麻仁15g，枳壳10g，柏子仁15g，玉竹15g。
2.1.4 阳虚便秘
表现为大便艰涩，排便困难，面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，腰膝酸冷，舌质淡苔白，脉沉弦。治宜温阳通便。方用济川煎加减。肉苁蓉15g，牛膝20g，肉桂5g，当归10g，枳壳10g，升麻10g，泽泻 8g。[4]
2.1.5增水行舟
表现为大便秘结难下或多日不解，腹满胀痛，舌红苔少，脉细数。治宜滋阴润燥通便。偏于津亏液耗者方用增液承气汤加味。生地黄、麦冬、玄参各30g，生大黄（后下）15g，芒硝（冲服）15g，威灵仙5g。偏于血虚者，方用麻仁润肠丸。[5]
2.2从肾论治
张书信教授宗《杂病源流犀烛？大便秘结源流》中“大便秘结，肾病也，盖以肾主五液，津液行，则大便调和”的说法，以及“肾为胃之关”等说法重视在便秘患者中对肾的调治。“肾为胃之关”出自《素问？水热穴论》“肾者，胃之关也。关门不利， 故聚水而从其类也”。其本义是指脾胃为水液之源， 肾主水液代谢，为津液气化排泄之门户，故“肾为胃之门户”。后世医家在临床实践中，对其内涵不断延伸、拓展。其中张介宾在《类经》中从“肾开窍于二阴”的角度，对此进行了精辟的阐释，“肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。肾气化则二阴通， 肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调， 肾气虚则二阴不禁， 故曰肾者胃之关”。这一阐释， 对于临床治疗老年性便秘奠定了重要的理论基础。老年性便秘与老年人生理功能密切相关，诚如《内经》云： “年四十而阴气自半”“六十，阴痿， 气大衰，九窍不通，下虚上实”，反映了老年人正常生理功能的衰退，具有阳气亏虚，阴液亏少的特点。年老阳衰气弱则推动无力，阴亏血少、津液亏虚则肠道失润，而发为便秘。肾藏元阴元阳， 五脏之阴非此不能滋，六腑之阳非此不能化，肾阴足则大肠得润，大便排泄通畅，命门火充则能蒸化津液， 温润大肠， 故“阴阳和则出入有常， 阴阳病则启闭无序”。胃统赅六腑，饮食物在以胃为主的消化系统中得到消化传导，最后化为糟粕排出体外， 然糟粕的排出有赖于肾之主司，故曰“肾为胃之关”，这正是肾开窍于后阴的功能基础及外在表现。由此在治疗中老年慢性便秘的过程中，对肾的调治是很有必要的。[6]用药如下：
2.2.1肾阴亏虚
肾水不足，阴液亏损，肠道失润，便秘不通，治疗主要以滋补肾阴之法，即增液行舟之意。叶天士论治指出：精血损伤，五液必燥，问六七日更衣，以润剂涵下。方用六味地黄丸加减治疗。[7]
2.2.2 肾阳不足
肾阳不足，命门火衰，阴寒凝结，大便不通，《景岳全书？秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”认为“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也，有火者便是阳结，无火者便是阴结。”故治疗主要以温阳通便之法，方用济川煎加减治疗。[8]
2.3 从肺论治
张书信教授认为，肺与大肠相表里。宗《灵枢？本输》中云“肺合大肠”，《灵枢？经脉》云“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。”故在治疗时通过运用轻清宣透之品，宣畅肺气，发挥“肺主治节”的作用，以通肠腑之积滞。肺与大肠相表里，肺为清金，大肠为燥金，在五行本属一家，肺主要通过对气机和津液的调节两个环节影响着大便。大肠属腑，实而不能满，故以降为顺，以通为用。粪便之于肠中，犹如舟之于水中，无水舟停，无桨舟亦停。气即是桨，津即是水。肺气的宣发肃降，有助于大肠传化功能的发挥，若肺失宣降，则必然引起大肠腑气的承顺失常，出现大便异常。若肺气壅滞，则腑气不降，大便不出。若肺气虚推动无力，则大便艰涩而不行，即会发生便秘。肺主通调水道，肺为水上之源，肺气的宣发和肃降对体内水液的输布起着疏通和调节的作用，故又称“肺主行水”，肺津充足，则下润大肠，否则，肺津枯涸，则肠失濡润，无水舟停，出现大便干燥秘结。总之，肺气肃降，可推动大肠传导，肺气布散津液，则能濡润大肠，使粪便得以通行。若肺失清肃，津液不能下达，或肺气虚，推动无力，或肠中津液不足，都会影响大肠传化，出现便秘。[9]故张书信教授在治疗中老年慢性便秘时会注重对肺的调治。用药如下：
2.3.1 清热宣肺
适用于肺热肠燥之便秘。外感风热，肺失宣畅，津液失布，大肠失润可致便秘。常用的药物有：黄芩、瓜蒌仁、杏仁、二花、连翘、桑叶、百部、桔梗等。
2.3.2 行气宣肺
适用于肺气郁闭，津液失宣之便秘。肺主一身之气，肺气郁闭则主气无权，推动无力，形成便秘。常用的药物有：木香、沉香、枳实、乌药、佛手、槟榔等。
2.3.3 益气宣肺
适用于肺气亏虚或气不生血而致气血两亏所致的便秘。气能生血，肺气亏虚，气血不足，肠道失润则亦可形成便秘。常用的药物有：黄芪、太子参、黄精、升麻、玉竹、当归等。[10]
3 张书信教授对中老年慢性便秘的外治疗法
3.1 穴位埋线
有学者研究表明，针刺家兔“足三里”，强捻转刺激对肠运动有抑制作用，而弱刺激或单纯留针则增加肠运动。[11]穴位埋线疗法，是将不同型号的羊肠线，根据需要有选择地埋入穴位，通过羊肠线对穴位的持续弱刺激作用（相当于持续留针），达到治疗疾病的目的。其机理是通过羊肠线的物理性和生物性刺激而起到治疗作用。埋线疗法是依靠刺激穴位引发经络的调节作用从而改变人体内分泌及体内的神经体液平衡。[12]
采用穴位埋线疗法。选穴：脾俞、天枢穴，并配以足三里、肾俞。（1）埋线方法：常规消毒后，予1%利多卡因局部麻醉，再使用大号皮肤缝合针将2号医用铬制羊肠线（plain）双股约4cm，埋入上述穴位（深达肌层），局部敷料包扎。（2）穴位埋线法治疗便秘安全、无痛苦，是一种简便易行的，融多种疗法、多种效应于一体的复合性治疗方法，便于在基层使用。
3.2 手术治疗
特发性便秘的分型，根据其病理原因不同分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘以及混合性便秘。对于中老年慢性便秘患者，多有慢传输型便秘的因素或为混合型便秘，单纯出口梗阻型便秘很少，张书信教授通过手术治疗治愈多例中老年顽固性慢性便秘，但他在临床上反复强调一定要选择严格的手术适应症。
3.2.1 手术适应症
（1）符合罗马Ⅲ诊断标准。
（2）反复检查结肠传输试验明显延长（一般大于72h）。（3）内科治疗无效，病程在3年以上。（4）排粪造影或盆腔四重造影，能够明确有无合并出口梗阻型便秘。
（5）钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病。
（6）肛管直肠测压和肛肠肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠。
（7）严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术。
（8）无精神障碍因素。[13]
3.2.2 手术方式选择
（1）全结肠切除、回肠直肠吻合术。（2）部分结肠切除术等。
只有符合上述手术适应症并且患者一再要求手术的前提下，向患者充分交待病情并取得知情同意，才可以根据患者症状、体征、理化检查、影像学资料等严格设计手术方案，确定结肠切除范围，方能在术后取得满意的效果。
4 小结
便秘是一种较复杂的疾病，治疗上不能只注重局部，须讲究整体，辩证施治。根据张书信教授的临床经验，中老年慢性便秘的内科治疗主要从三方面着手：
（1）本虚标实。
（2）从肾论治。
（3）从肺论治，外科治疗注重穴位埋线治疗和手术治疗。
当然，张书信教授还有其他治疗中老年慢性便秘的经验，如穴位贴敷，高位清洁洗肠法，中药配合泻剂等，由于跟师时日尚短，所以未能尽述。望以上对张书信教授治疗中老年慢性便秘经验的介绍及浅述对日后的诊治提供更好的思路。
参考文献
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通讯作者：李宇栋