摘要：目的 通过对我院艾滋病（AIDS）的ICD-10编码进行调查分析，找出造成编码错误的原因，指导编码人员正确地编码。方法 抽取我院2014年5月1日～2015年5月30日所有出院的AIDS病案的编码进行重新核查。结果 核查的AIDS病案2415份病例中，主要诊断的选择和编码存在问题的有1351份，问题错误率达55.9%，编码错误的原因是主要诊断选择不正确，编码人员没有熟练掌握国际疾病ICD-10的分类编码原则，没有仔细地阅读病案内容，仅凭临床医师填写的诊断盲目地进行编码，导致编码的错误。结论 解决AIDS的编码问题，就是要掌握如何分类艾滋病的相关性疾病的问题，主要针对其引起的并发症进行编码操作，慎用含有“NOS”的未特指并发症的B24编码。
关键词：AIDS；ICD-10编码；问题分析；策略
艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome ，AIDS）是由艾滋病毒（Human immunodeficiency virus HIV）引起的一种慢性致死性的传染病[1]。AIDS严重威胁着人们的生命，艾滋病的防治工作迫在眉睫，而广西又是继云南之后报道病例最多的省份[2]。我院是一所三级乙等传染病专科医院，收治的AIDS患者也在逐年上升。病案首页疾病编码的准确性，直接影响到医疗信息统计数据是否正确，对临床路径的开展，医疗保险付费，传染病报告，重点学科评审都起了直接的影响作用，同时也是医院等级评审的重要依据指标。为了发挥艾滋病数据在临床管理中的利用价值，笔者通过回顾分析2014年10月1日～2015年9月30日我院所有出院的2415份AIDS病案的ICD-10编码，找出编码错误的原因，探讨正确的编码方法，以提高编码质量。
1 资料与方法
1.1一般资料 对我院2014年10月1日～2015 年9月30日所有出院的AIDS病案2415份进行查阅，根据2011版ICD-10的分类规则进行编码质量分析。
1.2方法 用系统回顾的方法，对病案首页编码进行重新核查，并分析统计缺陷情况，对存在的主要问题进行举例分析。
2 结果
2.1 2014年10月～2015年9月AIDS编码缺陷情况，见表1。
2.2缺陷举例分析
2.2.1主要诊断选择错误 例1：医师书写的主要诊断：获得性免疫缺陷综合征。其他诊断：结核性脑炎、弓形虫脑病、卡波西肉瘤、耶氏肺孢子菌肺炎、口腔真菌感染、马尔尼菲青霉病等。编码员错误地把获得性免疫缺陷综合征作为主要诊断来编码。获得性免疫缺陷综合征是一组由HIV病毒引起的合并有多种并发症的综合征，不能把它当成是主要诊断，应选择HIV病毒造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码[3]。
例2：主要诊断：全身衰竭，其它诊断感染性休克，获得性免疫缺陷综合征，肺炎（细菌、真菌、结核菌、病毒混合感染），口腔真菌感染。主要诊断应选择AIDS的并发症肺炎为主要诊断，因为此例的混合性肺炎是导致全身衰竭的主要疾病。
2.2.2主要诊断编码错误 例3：医师书写的主要诊断为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），其他诊断肺部感染（J98.402），口腔真菌感染（B37.003），卡波西肉瘤（C46.9）。主要诊断被错误编码为B24.01。主要诊断正确编码应为B20.7。
2.2.3没有使用合并编码 例4：HIV病伴弓形体病和隐球菌病，编码为B20.8和B20.5，没有合并成B20.7。
例5：HIV病伴卡波西肉瘤、肺孢子菌肺炎，编码为B21.0和B20.5，没有合并成B22.7。
根据HIV病编码原则：当存在B20-B22某一个类目中两个或两个以上亚目的情况时，应编码到该类目的B22.7中。当存在B20-B22中两个或两个以上的类目时，要分类到 B22.7[4]。
2.4 AIDS与其引起的并发症分别编码 例6：主要诊断：获得性免疫缺陷综合征，编码为B24.01，其它诊断肺孢子菌肺炎，编码为J98.402，口腔真菌感染，编码为B37.003。肺结核初治涂阴，编码为A15.004。
主要诊断正确应编码为B20.7，其他为了方便医院统计的需要，可再编J98.402，B37.003，A15.004作为附加编码。
2.5滥用笼统编码B24.01，核查编码为B24.01的病例有1171份。
核对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第一卷124页，B24类目出现“NOS”，是指并发症未特指的免疫缺陷病。经详细阅读病案后，发现编码为B24.01的1171份病案中只有30份找不到HIV病毒引起的并发症。
3 讨论
3.1 AIDS编码错误的原因分析
3.1.1医师病案首页主要诊断填写不准确，没有按照主要诊断选择的总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断[3]。对来我院住院的艾滋病患者，感染内科的艾滋病患者应选择HIV病毒导致的最严重的并发症为主要诊断，而接受外科手术的艾滋病患者主要诊断应选择住院进行手术治疗的疾病为主要诊断，在产科住院的艾滋病患者应选择到产科就诊的最主的疾病作为主要诊断。如果临床医师根据对患者本次住院诊疗过程具体情况的分析结果选出主要诊断，并将主要诊断准确填写在病案首页上[5]。那么就会大大减少编码员主要诊断选择的错误。
3.1.2编码员临床医学知识欠缺，艾滋病患者因其免疫系统受到严重损害，临床病情复杂多样，极易发生各种机会性感 染[6]，患者往往因多种并发症而入院，因此，编码的过程也很复杂，编码人员一般不能直接从医师书写的疾病诊断中直接编码，这样对缺乏临床知识的编码员是有一定困难的。为了能正确编码，编码员必须认真阅读病案，包括病程记录，化验报告单，影像资料等，从中找出关键性的问题，才能对AIDS进行正确的分类与编码。随着医学的发展及世界卫生组织（WHO）对HIV病分类的不断更新，编码员不但要全面掌握HIV病的ICD-10编码规则，还要掌握临床医学知识和HIV病的新进展情况，不断地学习，不断地更新自己的知识，才能完成HIV病的复杂的编码工作。
3.1.3编码员没有掌握AIDS的编码原则，不按编码查找的三个步骤进行操作，只依赖计数机里的编码库，把医师书写的主要诊断如：获得性免疫缺陷综合征，不加思索地直接编码在未特指的类目B24下。对艾滋病的并发症没有认真仔细对照实验室检查，也没主动与相关的临床医师、病理医师沟通，导致HIV病毒引起的并发症没有编码在类目B20-B24中。事实上，目前我国许多医院的ICD分类编码库并不健全和规范，而医院的编码人员又缺乏维护ICD分类数据库的意识，造成了ICD编码的应用不够准确[7]，如果过度依赖计算机编码就会导致了大量的垃圾编码，使得病案资料的可用性受到影响。
3.1.4编码员缺乏责任心，遇到不合理的有疑难的诊断没有去仔细研读整份病案，不去查阅医学资料，不积极与相关医师沟通，为了完成工作而完全照搬医师首页书写的主要诊断来编码，导致主要诊断的编码错误。临床医师诊断为获得性免疫缺陷综合征的病案中，通过对病案的分析发现其绝大多都合并有HIV病毒引发的并发症，在查找编码的过程中发现AIDS的分类轴是并发症。
3.2建议
3.2.1建立病案编码质量监控体系，利用医院信息平台，加强编码操作环节的质控，增加编码操作的提示功能。如：录入主要诊断获得性免疫缺陷综合征，ICD-10编码为B24.01时，系统会提示：慎用！编码员每日通过计算机进行核对，查看主要诊断选择是否正确，疾病编码有无差错，对错误的地方进行改进和做好记录和标识。同时慎用B24编码，这种含有“NOS”并发症未特指的笼编码编，只有在查阅完整份病案和医学文献资料后，确定没有HIV病毒感染引起相关性疾病时才可使用。
3.2.2编码员与临床医师要多沟通 遇到疑难的疾病编码要同临床医师和以及其它相关医师沟通、讨论。临床医师所掌握的基础知识和学科前沿进展能够为编码人员带来详实的解析。帮助我们快速认识疾病，为ICD-10编码查找指明方 向[8]。临床医师和编码员要相互配合，共同合作，才能保证编码的准确性。同时编码员要不断地学习新的临床知识，对AIDS最新研究方向要充分了解，这样才能对疾病进行合理的分类，编码员才会找到正确的ICD-10编码。
3.2.3对医师进行ICD-10知识培训，普及国际疾病分类和编码知识，掌握ICD-10的目的意义和作用，使医师在书写疾病诊断名称上能达到规范、准确，为做好编目工作创造了必要条件[9]。
病案对医院的等级评审和医院的各项工作起到很重要的作用，疾病分类工作要引起高度重视，编码人员要不断提高自身专业素质，全面学习医学知识，如解剖学，肿瘤学，临床医学，医学英语等，在工作中要认真细心，态度端正，熟练掌握疾病分类知识与技能，同时要结合临床，对疑问有争议的疾病分类，多请教临床医师，保证疾病分类的准确和合理。
参考文献：
[1]张豪，韩志刚，高凯，等.广州市外籍HIV-1抗体阳性者的基因耐的分析[J].中国艾滋病性病，2014，20（10）：716.
[2]谢志满.92例艾滋病患者死亡原因分析（就）[J].中国热带医学，2012，12（10）：1234-1236 .
[3]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[4]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011.
[5]焦建军.病案首页主要诊断的选择[J].中华医院管理杂志，2011，27（11）：832.
[6]刘丽改，论文辉，赵红心.外周血特异性T淋巴细胞IFN-释放试验在辅助AIDS患者合并活动性TB感染诊断中的作用[J].中国艾滋病性病，2014，20（10）：708.
[7]刘春萍，徐长妍，马洪喜.临床路径挑战病案管理模式[J].中国病案，2011，13（9）.
[8]阿依奴尔，热娜古.依布拉音.4例疑难编码的探讨[J].中国病案，2012，13（9）：35.
[9]王惠红.浅谈提高ICD-10编码的准确性[J].中国卫生产业，2011，36：118. 编辑/翟辰万