[摘要] 目的:探讨全麻与腰-硬联合麻醉对老年患者股骨头置换术后认知功能的影响。方法:将60例65岁以上择期行股骨头置换术的患者随机分为两组,全麻组(Ⅰ组)静注芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵快速诱导插管,用瑞芬太尼[0.05～0.20 μg/(kg·min)]和丙泊酚[3～6 mg/(kg·h)]持续输注维持麻醉;腰-硬联合麻醉组(Ⅱ组)选择L3～4椎间隙行腰-硬联合穿刺,蛛网膜下腔推注0.5%布比卡因1.0～1.8 ml,必要时硬膜外追加1.6%利多卡因,辅用咪唑1～2 mg或芬太尼50～100 μg。两组麻醉前及术后1、4、8、24 h应用MMSE测试方法评定其认知功能。结果:38例出现术后精神功能障碍,两组总发生率为63.3%。与术前比较,两组患者术后1 h MMSE值均明显降低(P<0.05)。两组各时间点MMSE比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:全麻与腰-硬联合麻醉两种麻醉方法对老年患者股骨头置换术后认知功能障碍的影响无显著差异。
[关键词] 老年患者;术后认知功能;腰-硬联合麻醉;全程静脉麻醉
[中图分类号] R614[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)05(b)-023-03
Analysis of two different anesthesia in the postoperative cognitive dysfunction of elderly patients underwent femoral head replacement
XIAO Huaxin, XU Youfang
(Department of Anesthesia, Dafeng Hospital of Chaoyang District, Shantou City, Shantou 515154, China)
[Abstract] Objective: To explore and spinal anesthesia-epidural anesthesia in elderly patients with femoral head replacement for postoperative cognitive function. Methods: 60 cases aged older than 65 years of selective line of the femoral head arthroplasty patients were randomly divided into two groups, general anesthesia group (group Ⅰ) performed intravenous injection of Fentanyl, Propofol, Rocuronium Bromide rapid induction of intubation, with Remifentanil [0.05-0.20 μg/(kg·min)] and Propofol [3-6 mg/(kg·h)] continuous infusion to maintain anesthesia; spinal-epidural anesthesia group (group Ⅱ) selected L3-4 intervertebral lumbar-epidural puncture, subarachnoid Bupivacaine 0.5% for 1.0-1.8 ml, if necessary, an additional 1.6% epidural Lidocaine was used, complemented with 1-2 mg Imidazole or 50-100 μg Fentanyl. MMSE test was applied in the two groups before anesthesia and 1, 4, 8 and 24 h after surgery to assess the cognitive function. Results: 38 cases of postoperative mental dysfunction occurs, the overall incidence of the two groups was 63.3%. Compared with preoperative MMSE values, the postoperative 1 h MMSE values of the two groups were significantly lower (P<0.05). The two groups at each time point showed no significant difference in MMSE (P>0.05). Conclusion: The impact of anesthesia and spinal-epidural anesthesia has no difference in cognitive dysfunction of elderly patients after femoral head replacement.
[Key words] Elderly patients; Postoperative cognitive function; Waist-hard combined anaesthesia; Total intravenous anesthesia
术后出现中枢神经系统并发症,表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种术后人格、社交能力、认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)。POCD不仅使患者的自理能力降低,生活质量下降,还导致并发症和病死率增加、住院时间延长及医疗费用增加。目前,老年人POCD的病因和发生机制还不十分清楚,全身麻醉药的中枢作用机制可能是其原因之一,残留的麻醉药可能影响中枢神经系统的功能,不同的麻醉方法及药物对术后认知功能的恢复也有不同程度的影响。本研究通过比较全身麻醉和腰-硬联合麻醉两种不同麻醉方法在60例老年患者股骨头置换术后认知功能恢复的情况,为老年患者行股骨头置换术的麻醉方法及药物的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2010年1月我院 60例行择期股骨头置换术的患者,其中,男38例,女22例;年龄65～98岁;体重48～84 kg;ASAⅠ～Ⅲ级。除外有神经、精神系统疾病,长期服用大量镇静剂或抗抑郁药,有酗酒史或药物依赖史,术前采用简易精神态量表(MMSE)评分≤23分或术前MMSE测试不依从、无法沟通者。随机分为全麻组(Ⅰ组)及腰-硬联合麻醉组(Ⅱ组),每组30例,两组患者均于术前及术后1、4、8、24 h行MMSE评分。
1.2 方法
所有患者均无术前用药,患者入手术室后,开放上肢静脉通路,术中监测BP、HR、SpO2、ECG,术中输注乳酸林格液以及6%羟乙基淀粉,晶胶比为1∶2,根据需要输血。Ⅰ组:麻醉诱导为静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,芬太尼2～3 μg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,气管插管后接麻醉机行机械通气,呼吸参数设定为:潮气量8 ml/kg,呼吸频率12次/min,氧流量1 L/min。麻醉维持采用瑞芬太尼[0.05～0.20 μg/(kg·min)]和丙泊酚[3～6 mg/(kg·h)]推注泵持续输注,根据需要间断追加罗库溴铵10～15 mg。Ⅱ组:选择L3～4椎隙硬膜,在确认硬膜外穿刺针位于硬膜外腔后,以笔尖样腰麻穿刺针穿入蛛网膜下腔,见脑脊液后,根据体重差异推注0.5%布比卡因1.0～1.8 ml,如果麻醉平面不够,硬膜外追加1.6%利多卡因。腰-硬联合组术中均给予面罩吸氧,必要时辅用咪唑1～2 mg,或芬太尼50～100 μg。全麻组术后镇痛采用静脉自控镇痛,方法为芬太尼8 μg/ml,持续给2 ml/h,患者自控镇痛给药,每15分钟给予0.5 ml。腰-硬联合组术后镇痛采用0.15%罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼,首次剂量3 ml,设定持续输注剂量2 ml/h,自控镇痛量,每15分钟给予0.5 ml。镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)评估,记录术后4、8、12、24、48 h各时间点的评分。
1.3 POCD诊断标准
分别在术前,术后1、4、8、24 h采用MMSE评估患者的认知功能,通过询问患者一系列问题,包括时间和地点的定向力、注意力、计算能力、短期回顾、语言即刻回忆和复制一个图形的能力等内容来定量评价其认知功能。该项测试最高分为30分,术后较术前低2分为认知功能障碍[1]。为将实验误差降到最低,由同一测试者完成。
1.4 统计学分析
所有数据以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS 14.0软件进行分析,组内计量资料比较采用配对t检验,组间计量资料采用独立样本t检验,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
两组手术时间、麻醉时间、术中出血量、输血量和补液量差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。
表1两组一般资料比较(x±s)
Tab.1Comparison of general information of the two groups (x±s)
2.2 术后自控镇痛
两组镇痛效果VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),均达到满意的镇痛效果。见图1。
2.3 MMSE评分
两组患者术前MMSE评分差异均无统计学意义(均P>0.05),术后1 h MMSE评分均较术前显著下降(P<0.05)。见表2。
表2两组患者MMSE评分比较(x±s,分)
Tab.2Comparison of MMSE score of two groups (x±s, score)
与术前比较,⑴P<0.05
Compared with before operation, ⑴P<0.05
2.4 术后精神功能障碍
38例出现术后精神功能障碍,两组总发生率为63.3%。两组各时间点比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3两组患者的认知功能障碍比较[n(%)]
Tab.3Comparison of cognitive impairment of two groups [n(%)]
3 讨论
3.1 POCD的国内外现状
POCD发生于心脏手术后已得到公认,近年来国内研究学者发现,POCD在老年非心脏手术患者中也有较高的发生率,尤其在老年骨科关节术后发生率更高。据报道,股骨颈骨折内固定术的老年患者中有44%发生POCD[2],岑雁源等[3]报道在老年患者行关节手术后POCD发生率高达70%,本研究中其发生率为63.3%。目前临床上对于麻醉后认知功能评价的方法很多,而且没有统一的标准。本研究选择MMSE测试方法,因为它具有较高的有效性和可信性,且简便易行,适用于老年患者术后认知功能评价。Anthony等[4]的研究表明,MMSE的敏感性为87%,特异性为82%。
3.2 全麻和椎管内麻醉对POCD的影响
有学者对有关比较全麻和椎管内麻醉对POCD的影响的文献进行分析,发现在24项研究中,有23项认为椎管内麻醉和全麻对POCD的影响是相似的[5],本研究也证实了这一点。Campbell等[6]认为全麻和局麻后认知能力无显著差异,但全麻组的选择反应时间延长,本研究并没有发现这种差异,可能因为本研究中全麻组采用瑞芬太尼+丙泊酚全凭静脉麻醉,由于瑞芬太尼是一种超短效的阿片类镇痛药[7],其化学结构中含有酯键,可被血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解,这种特殊的代谢方式使其具有作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点,故可安全应用于老年人,减少苏醒延迟的发生。老年患者一般反应迟钝,应激能力较差,对中枢性抑制药(如全麻药、镇静药、催眠药及阿片类镇痛药)均很敏感。因此,麻醉剂量均较年轻患者小,尽量使用生理干扰较少、停止麻醉后能迅速恢复的麻醉方法[8]。
3.3 发生POCD的相关因素
发生POCD的相关因素包括,①高龄:本组患者均≥65岁。②术前紧张:患者精神紧张易产生应激反应,导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高,以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态,从而诱发POCD。③术前并存内科伴发病:如高血压、糖尿病等,尤其是糖尿病存在代谢紊乱,在手术、创伤、应激或低血压的情况下易引起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收,对大脑造成损害。④抗胆碱能药:如阿托品、东莨菪碱等,与术后早期认知功能障碍有关。该类药物用作术前用药时,可导致与剂量相关的记忆功能损害。老年患者术前使用东莨菪碱致遗忘作用最明显,术后更易发生谵妄、躁动[9]。阿托品作用强度次之,术后出现明显的短时记忆缺失,而本研究中术前一般不使用抗胆碱能药,全麻组术后不使用阿托品和新斯的明拮抗,确实需要使用抗胆碱能类药时仅使用格隆溴铵(又称胃长宁),因其不易透过血-脑屏障,其抗胆碱能作用主要局限于周围神经系统,较少产生中枢性作用,术后无明显的认知功能改变。⑤术后疼痛是POCD发生的相关危险因素,作为POCD的危险因素一直未得到足够重视。有报道对随机采用静脉注射或硬膜外法镇痛的观察中,两者镇痛效果和POCD发生率均无显著差异;而对一组老年患者肌注镇痛和自控镇痛的评分进行比较,发现前者评分高,且精神紊乱者较多,本研究中60例患者采用静脉和硬膜外镇痛均达到满意的镇痛效果。
3.4 POCD的治疗方法
目前尚无统一认识,但下列措施可能有助于患者的恢复:吸氧,保持循环稳定,纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱,对于血压、心率平稳的患者,静脉注射氟哌利多0.025 mg/kg,同时复合静脉注射异丙酚0.5 mg/kg;对于低血压、心率不平稳的患者,静注咪唑安定0.05 mg/kg并维持循环稳定,必要时推注芬太尼1 μg/kg。低氧患者用药后面罩给氧,心动过速及高血压患者对症处理。一旦发现患者出现认知障碍,立即停用可疑药物,并给予镇静治疗,必要时给予催眠镇静药物[10]。张捷等[11]研究发现,大鼠腹腔注射咪唑安定,出现东莨菪碱所致的认知功能障碍加重的现象,可能与咪唑安定增加海马受体的抑制有关。而大量临床研究证实使用然咪唑安定有效果,而并没有增加POCD的发生。针对ISPOCD的研究发现,术前使用苯二氮■类药物可降低老年患者术后长期POCD的发病率,术后使用苯二氮■类药物对术后长期 POCD的发病率无影响,苯二氮■类药物是否对POCD有保护作用还需进一步证实。
因老年患者股骨头置换术后POCD发生率高,对患者造成的危害非常大,且容易被医护人员所忽视。因此,必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识,尽量消除促使POCD发生的各种因素,术后一旦发现精神症状,积极寻找病因,在排除器质性病变的情况下,早期给予相应的药物治疗,预后良好。重视预防、及时诊断和积极治疗POCD,以减少术后并发症和降低死亡率。
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(收稿日期:2010-03-24)