摘要：目的 探讨肝豆状核变性所致精神障碍的临床表现，提高对肝豆状核变性所致精神障碍的认识和诊断水平。方法 对1例肝豆状核变性所致精神障碍临床症状、体征、实验室检查进行综合分析，并复习相关文献。结果 有肌张力增加、震颤、肝硬化等临床表现，角膜可见K-F环。精神症状有情绪障碍，进行性智能减退和人格改变等表现。实验室检查有铜代谢障碍的证据。结论 对于青壮年起病，以精神症状为主要表现，伴有锥体外系症状，如肌张力增高、上肢不自主运动、共济失调，应考虑肝豆状核变性所致精神障碍的可能，加强神经系统检查、肝功能检查和必要的铜代谢检查是避免本病误诊的关键。
关键词：肝豆状核变性；精神障碍；锥体外系症状
肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性疾病，由血浆中铜蓝蛋白（一种铜结合酶）水平降低所致。因1912年首次由Wilson报道，故又称Wilson病。本病由于体内丙酮代谢障碍，导致肝、脑等组织病变。临床特点为锥体外系症状、肝损害和特征性角膜色素环，同时多伴有不同程度的精神障碍。发病年龄分布从少年到壮年，约有半数之多的患者在20～30岁。因常伴发精神症状，易被误诊为原发性精神障碍。其病情不断进展，大都预后不良。
1 临床资料
患者朱某某，男，23岁，汉族，未婚。5岁时开始出现步态不稳，性格变得内向，曾在当地及北京儿童医院就诊，无明确诊断。之后状况越来越差，走路踉踉跄跄，学习成绩差，基本都是排名倒数，特别是数学成绩非常差。勉强高中毕业后，患者学会开车，在一单位当司机，只能完成简单工作，与人沟通交流说话反应慢，行走不稳，出现手抖现象。2013年7月开始变得话少，8月出现胡言乱语，称"有一个女的躺在我的床上，是爸爸签字让她来的"，时常扯着父亲的胳膊不放手，经常纠缠一件事情，称自己有幻觉，称"别人提到的人，自己就能幻觉出来"，烦躁不安，动作僵硬，紧张，双上肢发抖、不规律扭动。门诊以"精神发育迟滞"收入院。患病以来，饮食、睡眠差，大小便无异常。平素体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无脑炎、脑膜炎等中枢神经系统感染史，无抽搐、头颅外伤、重大手术史，无农药及一氧化碳中毒史，否认药物过敏史。独生子，母孕期、出生及5岁前情况尚可。6岁上学，高中文化，成绩差。病前性格内向，不爱说笑，交际少。不抽烟，不嗜酒，无毒品接触滥用史。父母两系三代无类似病史，无癫痫等病史，父母非近亲婚配。
体格检查：T36.5℃，P76次/min，R20次/min，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等。神志清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；心肺检查无异常，肝脾未触及，肝区无叩击痛。颅神经未发现明显异常体征。无肌肉萎缩，肌力正常，四肢肌张力偏高，上肢可见震颤。指鼻试验稍差，步态不稳，走路向右侧倾斜。感觉无异常，四肢腱反射亢进，未引出病理反射。无失语症和失用症，无脑膜刺激征。
精神检查：意识清晰，定向力完整，衣着整齐，年貌相符，由家属陪同自行步入病房，对病房环境不陌生，饮食夜眠差，大小便及个人卫生自行料理。接触可，检查合作，问话能答，但反应慢。无感觉障碍及错觉，存在幻视，称身边躺着一个女人，有重复语言，反复用"钢琴"回答问题，注意不够集中，记忆可，计算力差，理解、判断能力较差，知道一般社会常识。自知力丧失，对其表现无认识能力。情感平淡，情感活动与内心体验及周围环境欠协调，谈及病中表现时无明显的情感流露，无强制性哭笑及病理性激情发作。意志减退，活动减少，被动、孤僻。无兴奋、木僵、违拗、冲动等行为。
辅助检查：三大常规、肝肾功能、乙肝五项、心肌酶谱、心电图均正常。脑电图及脑地形图：边缘状态脑电图，低功率BEAM。头部MRI：轻度脑萎缩。裂隙灯下可见角膜色素环（K-F环），血清铜蓝蛋白0.21g/L↓，微量元素铜10.18umol/L↓。诊断：肝豆状核变性所致精神障碍，建议转院继续治疗。
2 讨论
肝豆状核变性是一种常染色体单基因隐性遗传病，最早在1912年由Wilson报道，故又称Wilson病（WD）。本病发生年龄分布从少年到壮年，平均年龄为23岁左右，男性多于女性。本病的机制是缺乏血浆铜蓝蛋白，不能和铜结合，以致大量铜沉积在组织中，造成铜代谢障碍并引起一系列内脏功能和组织上的损害，最常见的部位是脑基底节，小脑，大脑皮层，角膜、肝、肾等处。锥体外系症状、肝硬化和角膜色素环为本病的三大主要症状和体征，早期有情绪异常或个性改变，也可出现幻觉、妄想，晚期则以智能减退较为明显。血清铜蓝蛋白和血清铜量降低，尿铜和肝铜含量增高为主要生化异常指标，血清铜氧化酶吸光度低于正常值。本病为持续性进展过程，大多预后不良，从出现症状到死亡为7～15年，多因肝功能衰竭或并发感染而亡。 其临床表现多样，尤其早期症状不典型，易造成漏诊和误诊，据报道误诊率高达67%，但若能早发现、早治疗则能较好控制病情。
肝豆状核变性所致精神障碍是临床上并不多见的精神障碍类型，本病绝大多数为缓慢起病，初期多出现锥体外系症状，如肢体震颤、摆动、肌张力增高、不自主运动等。以精神障碍首发者约占20%，儿童患者多以精神异常为首发症状，表现为情绪异常或学习能力下降。绝大多数患者为缓慢起病；少数为亚急性，病程进展较快；后者多见于儿童或少年患者。症状呈多样化，早期即有情绪异常或个性特点的变化，在疾病过程中可出现类似情感性精神症状或精神分裂症样表现，在疾病晚期则以智能减退较为明显，严重者呈现痴呆状态。
肝豆状核变性所致精神障碍的诊断标准是：①符合脑器质性精神障碍的诊断标准；②有肌张力增加、震颤、肝硬化等临床表现，角膜可见K-F环；③精神症状有情绪障碍，进行性智能减退和人格改变等表现；④实验室检查有铜代谢障碍的证据。
本例儿童期起病，缓慢进展，以精神症状为突出首发症状，早期表现为性格改变，学习能力下降，智能障碍明显；后期以幻视、重复语言、情感平淡、意志减退为主要表现。神经系统以锥体外系症状为主，表现为肌张力增高，上肢不自主运动，共济失调。角膜可见K-F环。脑电图及脑地形图：边缘状态脑电图，低功率BEAM。头部MRI：轻度脑萎缩。血清铜蓝蛋白0.21g/L↓，微量元素铜10.18umol/L↓。上述表现符合肝豆状核变性所致精神障碍的诊断。
本例曾被误诊为"精神发育迟滞"，主要原因是本例以智能障碍为突出症状之一，忽视了神经系统体征和实验室检查，尤其是角膜K-F环的检查，而后者却是本病惟一的特征性体征，90%的患者K-F环阳性。因此，详细的神经系统检查，肝功能检查和必要的铜代谢检查是避免本病误诊的关键。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中华医学会神经病学分会神经遗传学组.肝豆状核变性的诊断与治疗指南[M].中华神经科杂志，2008，41（8）：566-569.
[2]沈渔邨.精神病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：254-255.
编辑/哈涛