【摘 要】 目的:观察不良情绪与预期性恶心和呕吐（Anticipatory nausea and vomiting，ANV）发生之间的关系及预期性恶心和呕吐发生患者的交感神经兴奋性和肾上腺皮质激素的变化情况。方法：采用恶心、呕吐情况调查表及ZUNG氏焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对87例经历过一或两个化疗周期的癌症患者进行调查，以皮肤电测试仪测量其皮肤电阻水平，以放射免疫法测其唾液中皮质醇含量。结果：预期性恶心和呕吐发生组患者（n=35）恶心问卷总分（0.3±0.2）及三因子躯体不适（0.3±0.2）、消化道反应（0.5±0.3）、情绪痛苦（0.2±0.2）均高于未发生预期性恶心和呕吐组（n=52）（0.1±0.1、0.1±0.1、0.1±0.1、0.1±0.1，P<0.05或0.01）。发生组焦虑（38.0±8.7）、抑郁（38.3±10.8）、唾液皮质醇含量（6.8±2.9）的得分均高于未发生组（31.6±6.0，P<0.01）、（33.1±7.3，P<0.05）、（5.14±2.45，P<0.05）。发生组皮肤电阻（0.60±0.37）低于未发生组（1.44±1.01，P<0.01）。相关分析结果显示，发生组恶心问卷总分及其三因子分与焦虑正相关（r=0.49~0.62, P<0.01），与抑郁正相关（r=0.26~0.40, P<0.05或0.01）。结论：发生期待性恶心和呕吐的癌症患者具有较重的应激反应，焦虑、抑郁是伴随期待性恶心和呕吐发生的重要因素。
【关键词】 预期性恶心和呕吐；焦虑；抑郁；应激；皮肤电阻；唾液皮质醇；横断面研究
中图分类号：R395.1 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2007)08-00549-04
Negative Emotion and Stress Reaction of Cancer Patients with Anticipatory Nausea and Vomiting
WANG Xia, ZHANG Fang, PAN Fang,et al
The Public Health College of Shandong University,Jinan 250012
【Abstract】 Objective: To study the relationship between anxiety, depression and anticipatory nausea and vomiting (ANV) and the response of sympathetic nerve system and hypothalamic－pituitary－adrenal axis of cancer patients with ANV.Methods: 87 patients experienced of one or two cycles of chemotherapy participated the study. Before administration of the next chemotherapy, all the subjects received the tests of scales (the nausea profile, The impatient, the second impatient toxicity respond standard of the anti－cancer medicine by WHO established , Self－rating Anxiety Scale, Self－rating Depression Scale), electronic skin resistance were recorded，and their saliva cortisol was kept and tested on the first chemotherapy day.Results:There were significantly differences in Overall, Somatic, Skin resistance, Emotion, SAS, SDS, electronic skin resistance, saliva cortisol. Compared to the patients without ANV, the patients with ANV had significantly higher scores in overall (0.3±0.2/0.1±0.1), somatic (0.3±0.2/0.1±0.1), GI (0.5±0.3/0.1±0.1), emotion（0.2±0.2/0.1±0.1）, SAS（38.0±8.7/31.6±6.0）, SDS（38.3±10.8/33.1±7.3）, saliva cortisol（6.8±2.9/5.1±2.5）（P<0.01 or P<0.05）. The patients with ANV had significantly lower scores in Skin resistance（0.60±0.37）compared to the patients without ANV（1.44±1.01，P<0.01）. The total scores of the nause profile and 3 dimensions points of the patients with ANV were significantly positive correlated with SAS, SDS (r=0.49~0.62, r=0.26~0.40, P<0.01 or P<0.05).Conclusion: Percentages of patients experiencing ANV is 40.2%. Anxiety and depression were important clinic symptoms of ANV. The patients with ANV manifested the significantly response of stress.
【Key words】 anticipatory nausea and vomiting; anxiety;depression;stress;skin resistance;saliva cortisol;cross－sectional study
癌的诊断一旦确定，病人就要面对一整套治疗模式的处理，如手术、化疗和放疗等。化疗是肿瘤术后癌症治疗的关键步骤，恶心和呕吐是癌症患者化疗过程中必需面对的极其痛苦的副反应。已经历过一或两个化疗周期的癌症患者，在下一次化疗药物之前所发生的恶心和呕吐称为预期性恶心和呕吐（anticipatory nausea and vomiting, ANV）［1］。临床观察表明，一旦预期性恶心与呕吐发生，药物治疗难以生效。国外有关报道指出，成人癌症患者预期性恶心和呕吐的发生率大约为：预期性恶心14%-63%，预期性呕吐9%-27%［2］。在59例儿科癌症病人中，尽管已常规地使用了昂丹司琼止吐药，仍有59%的患者出现了轻度的ANV症状［3］。Boakes RA等调查了98例接受化疗的癌症病人，这些病人已经接受了至少4个疗程的治疗，有41%的病人至少有轻微的预期性恶心，他们中的12个病人出现了预期性呕吐［4］。
以动物和人为被试的实验研究表明，原本是中性的刺激经过反复与细胞毒药物配对之后，会变成恶心和呕吐的条件刺激［5］。Marcial Rodrigue等研究表明，小鼠在某一环境中，经过锂剂注射后可产生厌恶反应，而注射时的环境因与锂剂注射相联系而具备厌恶性质，这一过程与病人的期待性恶心和呕吐的发生类似［6］。
预期性恶心和呕吐被解释为条件刺激引起的条件反应［7-9］，但并不是每一位重复化疗患者都发生预期性恶心和呕吐，因此多种因素均可影响预期性恶心和呕吐的发生，如有证据表明采用心理行为技术可有效地控制化疗过程中癌症患者的预期性恶心和呕吐［10］。国内与预期性恶心和呕吐相关的研究也仅限于心理干预的应用［11，12］，但预期性恶心和呕吐患者的情绪状态与应激水平如何国内未见报道。
1 对象与方法
1.1对象 取2004年5月-2005年1月山东大学齐鲁医院肿瘤防治中心化疗科病房的所有癌症患者，本次研究共收集符合标准的患者87例，男31例，女56例，年龄16-60岁，已婚83人，单身4人。病种为乳腺癌患者55例，白血病患者24例，肺癌患者8例。所有患者均为早中期癌症患者，未发生肿瘤转移。42例患者已经过一个周期的化疗，38例患者已经过2个周期的化疗，7例患者已经过3个周期的化疗。受教育程度：小学4人，初中11人，高中、中专26人，大专以上46人。职业特征：农民13人，工人35人，干部25人，其他14人。入组标准:已经历过一或两个周期化疗,无胃肠道肿瘤及中枢神经系统肿瘤的癌症患者。排除标准：排除胃肠道肿瘤及中枢神经系统肿瘤，病期已发生肿瘤转移者。所有被试患者知情同意后自愿参加实验。
1.2方法
1.2.1工具
1.2.1.1恶心、呕吐情况调查表 包括WHO制定的抗癌药物急性、亚急性毒性反应标准［13］、恶心问卷［14］。WHO制定的抗癌药物急性、亚急性毒性反应标准分为0-4级；0级，无恶心；1级，有恶心；2级，暂时呕吐；3级，呕吐需治疗；4级，难控制呕吐。用于评定有无恶心、呕吐症状。
恶心问卷（The nausea profile，NP）是一个主观症状量表，由MUTHER等编制用于深入评价被试者所经历的恶心的感觉。通过总分（overall）、躯体的不适（somatic）、消化道的反应（GI）、情绪痛苦（emotion）三个维度来评价恶心的感觉。躯体的不适包括疲倦、虚弱、头晕、出汗等， 消化道的反应包括恶心、呕吐、胃部不适等，情绪痛苦包括紧张、害怕、恐惧、不安、失望等。
1.2.1.2 ZUNG抑郁自评量表(SDS) ［15］。
1.2.1.3 ZUNG焦虑自评量表(SAS) ［16］。
1.2.2 施测步骤
数据采集时间分别在化疗第1天化疗药物输注之前的上午8:00，问卷测试前让被试上午8点用清水漱口，然后将唾液留到准备好的试管内，留取量约5毫升，样品放在-20℃以下的冰箱内冷冻到实验测定时取出。然后进行皮肤电阻值的测量，将皮阻计（由北京大学电子仪器厂生产，型号为DT-830，用以记录被试的表皮电阻，衡量其交感神经紧张度）。调至电阻位置，用表皮电极进行记录；向被试说明测试目的和测量方法，取得合作，让被试静坐5分钟，然后仰卧床上，保持全身放松，用酒精脱脂食指和中指，将电极固定于被试利手的食指和中指近掌指节掌侧面，观察1-3分钟，待数值稳定3秒钟以上，记录电阻水平。最后所有被试再进行恶心、呕吐情况调查表及心理行为评定量表测试。
1.3统计方法 进行t检验、相关分析。
2结果
2.1 预期性恶心与呕吐的发生率
根据WHO制定的抗癌药物急性、亚急性毒性反应标准，87例患者中有29例病人出现恶心即预期性恶心，有6例病人出现呕吐即预期性呕吐，呕吐病人中都有预期性恶心发生。预期性恶心发生率为33.3%,预期性呕吐的发病率为6.8%。发生预期性恶心或呕吐的发生率为40.2%。
2.2 恶心、呕吐症状的比较
恶心问卷的测试结果显示，ANV组恶心问卷总分、躯体不适、消化道反应、情绪痛苦三因子得分均高于NANV组，差异有显著性（P<0.01或0.05），见表1。
2.3 情绪状态的比较
SAS和SDS测试结果显示，ANV组SAS和SDS得分均高于NANV组。其中ANV组SAS得分高于NANV组。ANV组SDS得分高于NANV组(见表2)。
2.4 皮肤电阻值及唾液皮质醇水平的比较
检测结果显示，ANV组皮肤电阻值低于NANV组。ANV组唾液皮质醇高于NANV组(见表2)。
2.5 ANV组患者焦虑、抑郁与恶心、呕吐症状的相关关系
表3显示ANV组恶心问卷总分、躯体不适、消化道反应、情绪痛苦三因子得分均与焦虑、抑郁存在明显的正相关，尤其与焦虑存在较高程度的正相关。
3讨论
本实验结果显示预期性恶心与呕吐的发病率为40.2%，提示预期性恶心和呕吐是癌症化疗患者普遍存在的症状，应引起临床医生的关注。发生预期性恶心和呕吐患者组化疗前具有较高的焦虑和抑郁情绪。而且预期性恶心和呕吐的严重程度与患者焦虑、抑郁情绪程度正相关。皮肤电阻值结果显示ANV发生组低于未发生组，说明在化疗前预期性恶心和呕吐患者交感神经的紧张度较高，与发生组患者焦虑水平高的临床现象一致。
本研究用唾液皮质醇反映个体面临应激时的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的变化情况。结果预期性恶心和呕吐组唾液皮质醇高于未发生预期性恶心和呕吐组，说明预期性恶心和呕吐患者化疗前出现更加明显的应激反应。
化疗是一种特殊的应激，患者不能感受到化疗的直接效果，但化疗药物本身的副作用，使患者体会到疾病的存在，常常担心复发，影响到患者的生活质量，产生焦虑和抑郁情绪。患者对化疗恐惧、紧张的心理进一步加重恶心、呕吐［13］。而恶心、呕吐的反复发生又反过来对患者的焦虑产生极大的负面影响，导致恶性循环［17］。因此可推断在化疗前焦虑、恐惧情绪较为明显的患者发生预期性恶心和呕吐的几率明显增加。经过一段时间化疗后,又出现近期和远期的毒性反应,这些毒副作用可引起病人直接和间接的心理应激反应［18，19］。随着化疗的临近，患者应激反应加重，应激还可导致焦虑、恐惧、愤怒等多种不良情绪。
综上所述，本研究从患者不良情绪、交感神经张力和应激激素水平三方面均证实预期性恶心和呕吐患者化疗前具有较重的应激反应。本研究由于各方面条件限制，未能将不同化疗周期的癌症患者预期性恶心和呕吐的发生情况进行观察比较，需在下一步实验中补充和完善。本研究为预期性恶心和呕吐发生的临床治疗提供实验依据,在预期性恶心和呕吐发生的临床治疗中,应注重运用心理行为干预等方式减轻病人的心理应激,从而预防和治疗预期性恶心和呕吐并可改善预期性恶心和呕吐发生患者的生活质量。
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责任编辑：胜利
2006-08-14收稿，2007-03-12修回
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