关键词临终关怀临终护理晚期癌症患者
一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终。临终是生命活动的最后阶段。死亡是生命活动不可逆的终止，是生命功能的最终停止。目前人类主要死于循环系统疾病、呼吸系统疾病、癌症。我国1990年开始，癌症死亡率城市第一位，农村第二。目前癌症已成为威胁人类生命与健康的常见病，多发病，现在医疗手段尚难攻克．癌症患者死亡率占很大比例，每死亡3～4人中就有1人死于癌症［1］。据报道，80%癌症患者愿意在医院接受临终关怀护理［2］。临终关怀的宗旨是减少临终患者的痛苦，增加患者的舒适程度，提高患者的生命质量，维护临终患者的尊严，同时给予患者家属精神上的支持［3］。
临终关怀作为近代医学领域中新兴的一门边缘性交叉学科，在人类社会和医学科学迅速发展的今天，越来越得到社会的认可［4］。如何做好临终护理，让患者在有限的时光内安详、无憾地度过人生旅程的最后一站，是现代护理学分支需要研究的新课题。晚期肿瘤患者的症状有的要以用药物来解决，但必须有更多细致的临床护理才是临终关怀的基础，也是减轻临终患者各种不适和痛苦的重要手段。临终关怀的发生发展是社会进步和历史发展的必然，但只有提高医服人员的认识，才能确实有效落实临终关怀的各项措施。
临终关怀护理的概述
临终关怀的概念：临终关怀系译自英文Hospice Care其原意为“收容院”“救济院”，为僧侣所设的“招待所”“安息所”等。Hospice Care被翻译成中文“临终关怀”并在我国采用。临终关怀是为临终患者及其家属提供全面的舒缓疗护，使其解除身心痛苦，维护其尊严，提高临终生活质量，帮助患者平静、安宁地渡过生命的最后阶段。确切地说临终关怀，是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行生理、心理、社会等多方面的照顾，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。其特点是强调对疼痛和症状的控制，帮助各种治疗无望的临终患者平静、安宁地度过生命的最后阶段。
临终关怀的内容：包括两方面，①身关怀：通过医护人员及家属之照顾减轻病痛。②心关怀：通过理念之建立减轻恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等心理，令其安心，宽心并对未来世界(指死后)充满希望和信心［5］。
临终关怀的意义：随着人类社会物质文明和精神文明的发展，人们对生活水平和生命质量的要求越来越高，死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后一个阶段。因此，临终阶段的生命质量及临终和死亡给患者和家属所带来的影响，也备受重视，临终关怀已成为人类社会发展和文明建设的客观需求。同时，随着生活环境及生活方式的转变，癌症已成为威胁人类健康最严重的疾病之一，晚期癌症患者则成为临终关怀的主要对象［6］。癌症患者无论是在生理上还是在精神上都承受着正常人无法想象的痛苦，作为护士，虽然不能挽救他们的生命，但为临终患者及家属提供全面的身心照顾与支持，以满足晚期癌症患者生理、心理及社会方面的需求是非常重要的［7］。
临终关怀的兴起和发展：①国外研究现状：现代临终关怀创始于1967年，桑德斯博士在英国创办了第一所圣克里斯多福临终关怀院，被誉为点燃了世界临终关怀运动的灯塔，随后美国、法国、日本、加拿大等多个国家相继出现临终关怀服务［8］。临终关怀在国外起步早发展快，特别是英国、美国为首的发达国家已经经历了几十年发展历程。较为完善的临终关怀护理服务体系已经建立。目前国外临终关怀研究范围不仅涉及到医疗、护理，更多的涉及到心理、伦理、教育等多个学科。其研究重点放在医生和护理对临终关怀患者的态度和措施。如何通过护理干预改善临终者生存时间和提高生命质量等。临终关怀研究的疾病也由肿瘤延伸到临床各科疾病，如心血管系统患者、呼吸系统患者等。在临终关怀护理标准问题上还不够完善。疼痛控制标准已经建立，但对临终患者存在的其他护理问题包括心理障碍、生理功能改变等护理指标还缺乏统一的专业标准。因此，要大力开展临终关怀相关的研究，形成和确立临终关怀范围内的其他专业标准，以便为临床实践提供依据。②我国临终关怀现状：我国临终关怀护理主要在综合医院进行。国内的各项研究都表明目前临终关怀开展得比较滞后，满足不了社会的需求。研究说明，目前医院的临终关怀服务远远不能满足患者和家属的需求，也不能为临终患者的家属提供必要的帮助；医护人员对临终关怀持积极的态度，并通过多种方式为临终患者提供积极的服务。但普遍缺乏临终护理知识及对临终关怀的正确认识。在临终关怀知识方面医护人员有自觉要求，宜采取多种形式对医护人员进行死亡及临终关怀教育［9］。临终关怀在我国正式应用，始于1988年天津医学院临终关怀研究中心的建立。随后在上海、北京、西安等地相继开展。在21世纪临终护理的最大挑战是将这种关怀惠及更多需要的人［10］。
晚期癌症患者的心理变化及护理
心理变化：癌症患者除了要承受疾病对身体机能产生的不良影响及疼痛或治疗带来的不适症状外，还要承受不同程度的心理和社会压力［11］。晚期癌症患者情绪变化复杂，在临终阶段，主要是对死亡的恐惧。癌症常被视为“不治之症”，作为目前威胁人类生命的主要疾病之一，带给人们的是极度恐惧的心理感受。有报道50%的癌症患者有不同程度的心理压力。54%感到紧张，68%感到担心，54%感到容易动怒，55%出现情绪低落。晚期癌症患者存在各种各样心理障碍，这些心理障碍会严重影响患者的治疗和生活质量，缩短生存期，“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦”［5］。①主要表现为恐惧、紧张、担心、情绪不稳定、焦虑、忧郁。曹淑清等人对晚期癌症患者住院期间主要情绪调查发现，临终患者主要表现为恐惧、紧张、担心、情绪不稳定、焦虑、忧郁［12］。我们在临床护理中观察患者的情绪表现为恐惧型占43%；痛苦易怒型占16%；绝望型占20%；抑郁型占12%；平静型占7%。②晚期癌症患者表现为开始为心理否认期，这时患者往往不承认自己病情的严重，否认自己病入膏育，希望出现奇迹。当患者得知病情确无挽救希望，预感已面临死亡时，就进入了死亡恐惧期．表现为恐惧、烦躁、暴怒。当患者确信死亡已不可避免，而且瞬间即来，此时患者反而平静地等待死亡的来临，即进入接受期。③濒死者的需求，保存生命，解除痛苦，没有痛苦地死去。临终患者的最大需求是安宁、避免骚扰，亲属随和地陪伴，给予精神安慰和寄托［13］。还有如写遗嘱，见最想见的人等特殊的需要。
临终患者心理干预及护理：对临终的癌症患者在心理上、感情上和精神上予以支持、疏导和安慰是临终关怀治疗的重要内容［14］。护理人员要主动热情地接近他们，和患者友好的交流。倾听患者的心声，帮助患者解决心理需求，以取得患者的信赖；耐心劝导患者，帮助患者理解生命的价值和意义，疏导对死亡的恐惧和不安情绪。让患者认识到生、老、病、死是生命的自然规律，是任何人都无法逃避的现实。只有正确面对才能以最佳状态接受治疗，提高疗效，延长其生命。最后能安祥、满意地到达生命的终点，并始终保持患者的尊严。对患者的变态心理要理解大度，克制忍耐，切忌发生口角冲突。以真诚、热情的态度，耐心地疏导鼓励患者，让他们把悲伤的心情表达出来。尊重患者和家属的意思，允许患者保留自己的生活方式，患者和家属参与医疗、护理计划的制定。对不了解自己真实病情者，要做好保护性医疗措施，尽可能在不让患者知道自己病情的情况下，给予积极治疗。护理人员要经常巡视病房，多与患者交流，探测其内心秘密，介绍医学新技术，讲述情绪与疾病的相互关系，组织不同形式的娱乐活动，展望美好的生活前景，激发患者的生存欲望，延长其期待心理，避免自伤、自杀的发生。对不愿意交流的患者，护理人员不应勉强，而是严密观察病情，经常陪伴患者，给予其精神上的安慰。临终患者家属的心理护理。在国外有丧亲服务小组，在患者死亡后1年内，经常给家属寄同情卡、随防信或电话随防等，为丧亲家属提供关怀服务，收到良好的效果［15］。我们对丧亲家属的心理工作，虽然在患者临终前就开始做心理疏导，给家属心理支持以适应丧亲的现实。使一部分家属能摆脱丧亲的痛苦。但对于部分家属死亡是更大痛苦的开始，许多人会因为亲人的去世而，情绪低落，不能正常工作和生活。这些人同样需要给予死亡教育．对家属忧伤的安抚和关心，帮助其家庭正常生活的恢复。
临终患者的生理变化及护理
晚期癌症患者的生理变化：①生命体征紊乱：表现为血压、心率、呼吸改变，单个或多个器官功能衰竭。②主要临床表现：胃肠功能减弱或停止，患者明显食欲减退或消失，有的患者出现恶心呕吐、口干、便秘。呼吸功能减退，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、间歇呼吸等。循环衰竭，四肢发绀、皮肤潮冷。意识不清，感觉、知觉障碍。肌肉张力消失，表现为大小便失禁，吞咽困难，不能进行自主躯体活动，易发生褥疮。其中疼痛是最突出的症状。疼痛主要表现为烦躁不安，表情痛苦，姿势异常等。
癌症患者临终的护理：癌症患者即使没有治愈的可能就要从单纯的治愈转为全面的护理。①基础护理：精心护理是减轻临终患者各种不适和痛苦的基础。为患者提供一个安静、整洁、舒适安全的医疗环境，使患者感觉住院如在家。为患者及家属提供足够的陪伴时间，支持家属安慰和理解患者，使患者情绪稳定。饮食要有营养、清淡可口，易消化，色香味俱全。对卧床的患者预防褥疮的发生，护理中定期翻身、擦身，保持皮肤清洁完好，对局部发生红肿等皮肤变化要及时处理。对不能进食的患者采取静脉营养输液的方法补充营养。以支持维持生命的能量需求。要注意做好口腔护理，预防口腔感染［16］。②疼痛的护理：晚期肿瘤患者70%左右以疼痛为主诉，其中50%属于剧烈疼痛［17］。及时发现、解决患者的痛苦甚为重要。持续性的疼痛引起患者严重的心理变化，患者常表现悲观绝望，甚至想尽快的结束生命。同时有恐惧死亡。由于这种恐惧及随之而来的抑郁，会使痛阈下降，就是轻微的疼痛，患者都感到难以忍受。同时明显的影响患者的生理功能，不能正常进食和睡眠使病情加重。疼痛的心理护理，首先对患者的疼痛要给予同情和理解，进行心理安慰、鼓励。使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。鼓励患者说出自己的痛苦，及时准确地了解患者疼痛的特点、部位、诱发因素，迅速采取有效措施，减少患者痛苦。另外，对一些因害怕用药成瘾的患者拒绝用药时，加强心理疏导，鼓励用药缓解疼痛。按时给药，止痛药应当有规律地按时给药，而不是按需给药，即只在疼痛时给药。使疼痛在尚未开始或刚开始时使得到控制，这样不仅能避免剂量的逐渐增大，还可减少患者心理上对疼痛的恐惧感。取得更好的疗效。按阶梯给药，WH0建议癌痛治疗选用镇痛剂必须从弱到强三个阶梯进行。在临床我们对于轻度疼痛的患者，即只在安静时疼痛者选用第1阶梯解热镇痛类药物。中度疼痛者影响睡眠的情况下，应用第2阶梯弱阿片类药物。重度疼痛患者，患者烦躁不安，选用第3阶梯强阿片类药物。对焦虑、失眠者，睡前加服镇静剂，以达更好的止痛效果。
讨论
临终预示着生命即将结束，但临终并不等于死亡，它仍是生命的一部分。根据临终患者的不同心理阶段进行宣教，医护人员在全面评估的前提下，选择合适的时机和方式告知患者实情，并引导他们讨论死亡相关的问题。尊重他们对临终或濒死阶段的治疗和抢救措施的意见，制定出遗嘱，安排好后事。这样，临终患者在生命的最后阶段才可以感受到尊重和关怀，可以平静面对自己的境况，也使家属能更好地面对亲人的死亡。正确评估家属关于死亡的想法，开展临终关怀知识的宣传教育及死亡教育，如死亡标准、价值、态
度、意义、本质、权利及如何对待死亡的问题。指导他们面对死亡克服恐惧心理，与医护人员一起共同支持患者，帮助他们平静地离世。提高临终生命质量体现了对生命的尊重。晚期肿瘤患者的症状有的需用药物来解决，但必须有更多细致地临床护理才是临终关怀地基础，也是减轻临终患者各种不适和痛苦地重要手段。临终关怀地发生发展是社会进步和历史发展的必然，所以要提高医服人员的认识，确实有效落实临终关怀的各项工作需要政府和全社会的共同关注，才能不断壮大前进。
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