266300山东省胶州市中心医院
关键词 小儿 颅内出血 脑血管造影 分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.030
小儿颅内出血发病急，病情重，预后不良，临床易误诊。为总结经验教训，提高对本病的认识，现将我院近20年来收治的小儿颅内出血144例分析报告如下。
资料与方法
一般资料：144例颅内出血患儿中，男90例，女54例；年龄3天～1岁57例，1～3岁21例，3～7岁33例，7～12岁33例。
诱发因素：单纯母乳喂养51例，轻微外伤30例，情绪激动39例。
初发临床表现：呕吐105例，消化道出血24例，皮肤、巩膜黄染18例，脑性尖叫42例，抽搐99例，贫血貌63例，前区饱满57例，取血及注射部位、轻度外伤及术后伤口处出血27例，脑膜刺激征54例，病理征阳性33例。
实验室及辅助检查：①入院时检查48例血常规：血红蛋白60～95g/L 78例，血小板＜20×10【sup】9【/sup】 /L 9例，凝血时间延长54例；②脑脊液检查90例，其中外观呈血性57例，黄色12例，无色透明21例；③眼底检查视网膜出血27例，视乳头水肿18例。④头颅CT检查均异常，显示出血部位在蛛网膜下腔69例，脑室内21例，硬膜下24例，脑叶310例；⑤病理检查21例，其中室管膜瘤3例，胶质细胞瘤12例，髓母细胞瘤6例。
诊断：144例患儿确诊为脑血管畸形39例，脑肿瘤21例，获得性凝血酶原复合体减低63例，白血病6例，血小板减少症9例，纤维蛋白原缺乏症6例。入院时误诊39例，误诊为颅内感染15例，中毒性脑病6例，血友病9例，急性出血性肠炎9例。
治疗：确诊后，对于获得性凝血酶原复合体减低症给予维生素K 5～10mg/日，同时积极对症处理，治疗3～6天后复查颅脑CT，出血灶均有所吸收，39例好转，21例临床痊愈，3例死亡。脑血管畸形患儿，我们主张积极手术治疗，尤其是合并脑疝及脑梗死患儿，更应及早行手术治疗，术后配合激素、钙离子阻滞剂、营养神经及高压氧治疗。术后死亡6例，11例在随访的5个月～5年中，出现9例患侧大脑半球广泛萎缩，6例轻度局灶性脑萎缩，其余18例无明显后遗症。颅内肿瘤患儿，术后死亡9例，生存者辅以放疗，随访1年，复发9例，均放弃入院治疗。
结 果
术后死亡9例，生存者辅以放疗，随访1例，复发9例，均放弃入院治疗。
讨 论
颅内出血（ICH）又称为出血性脑血管病或出血性卒中，系因脑血管破裂使血液外溢至颅腔所致。根据出血部位的不同，ICH可分为脑出血、蛛网膜下腔出血和硬膜下出血等。无论何种原因所致的小儿ICH，其临床表现有颇多相似之处，但预后则视不同病因而有很大差异，且诊断与治疗是否及时也是直接影响预后的关键因素。
病因分析：获得性凝血酶原复合体减低症是由于维生素K摄入或吸收不足，亦或肝脏功能障碍不能利用维生素K合成凝血酶原，导致凝血机制障碍。维生素K缺乏分特发性和继发性两种，特发性患儿几乎均为母乳喂养，由于维生素K在母乳中含量少，因此易导致内源性维生素K不足。继发性多有明确原因，常见于高胆红素血症。该病患儿60%～80%有颅内出血。
脑血管畸形是儿童时期颅内出血的常见原因之一，其中以动静脉畸形为多见，因畸形血管壁薄而脆，故易破裂出血。本病临床上少见，对该病认识不足，故临床上易误诊。因此，对受轻伤及有大量出血或自发性出血者，应考虑为颅内血管畸形破裂所致。
颅内肿瘤的发病率相当高，仅次于白血病，居儿童肿瘤的第2位，该病是儿童颅内出血较常见的原因，病理检查发现胶质细胞瘤，髓母细胞瘤等颅内肿瘤常有大小不等的动静脉瘘。另外，脑肿瘤可侵犯临近血管而引起出血；肿瘤本身坏死亦可继发出血，肿瘤周围组织软化区的血管壁很薄，受牵拉后易致出血，此类出血临床上常以蛛网膜下腔出血为首发症状。
硬膜下出血多有头部外伤史，常在头部外伤后1～2周发病。因婴幼儿颅骨缝未闭合，对慢性增高的颅压有缓解的能力，且慢性颅压增高所致的呕吐，可致儿童消瘦、贫血等一系列营养不良症状，易误诊为消化不良。低钙抽搐及其他病变。因此，对颅内出血患儿应重视有无头部外伤史。慢性硬膜下出血易产生血肿，大多发生于大脑顶部，多为双侧。患儿常以惊厥起病，且伴有贫血、面瘫及偏瘫。
CT检查：头颅CT检查诊断小儿颅内出血的准确度较高，阳性率高达100%。但因CT检查费用较高，且一次扫描未见异常而不愿再做强化检查等原因，常影响及时诊断。一般颅内出血1～2小时CT扫描就有明显改变，并能直观地显示出血部位和出血量。对颅内动静脉畸形，CT扫描可显示轻微的密度增高影，有明显增强效应。当畸形血管与扫描断面平行时，其影象呈曲管状或蠕虫状，垂直时呈小球状或斑片状，畸形静脉呈低密度区，增强后密度增高。脑血管造影不仅能查明畸形血管的大小、部位，还能显示供血动脉及回流静脉，对治疗方式的选择及设计具有重大意义。
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