[摘要]目的 探讨适形调强放疗联合口服卡培他滨化疗治疗局部进展期直肠癌术后患者的临床效果。方法 选取2013年4月～2015年5月厦门市肿瘤医院放疗科收治的87例局部进展期接受直肠癌根治性手术患者作为研究对象，将其随机分为对照组（42例）和实验组（45例）。对照组患者采用单纯调强放疗，照射剂量45 Gy，总照射次数为28次，每周5次；实验组患者在此基础上给予同步口服卡培他滨（825 mg/m2）化疗，每周一至周五与放疗同步。比较两组患者的总生存率、无瘤生存率、远处转移率、局部复发率及不良反应发生情况。结果 两组患者的3年总生存率、无瘤生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组患者的远处转移率、局部复发率低于对照组，差异有统计學意义（P<0.05）；实验组患者的手足综合征、骨髓抑制总发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 适形调强放疗联合口服卡培他滨化疗治疗局部进展期直肠癌术后患者的临床效果较好，3年远处转移率及局部复发率低于单纯放疗，急性不良反应发生率有所升高，但均可以耐受。
[关键词]局部进展期直肠癌；适形调强放疗；卡培他滨；放化疗
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（b）-0081-03
[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of conformal intensity modulated radiation therapy with oral capecitabine chemotherapy in patients with advanced rectal cancer after surgery. Methods Eighty-seven with advanced rectal cancer patients after radical surgery in Department of Radiation Oncology of Xiamen Cancer Hospital from April 2013 to May 2015 were selected as subjects， and were randomly divided into the control group （n=42） and the experiment group （n=45）. The control group was treated by simple intensity modulated radiation therapy with total dose of 45 Gy， 5 times per week and 28 times in total. On the basis of it， the experiment group received capeticitabine radiochemo therapy （825 mg/m2）， form Monday to Friady. The overall survival rate， tumor-free survival rate， distant metastasis rate， local recurrence rate and adverse reaction were compared between the two groups. Results The 3-year overall survival rate and the tumor-free survival rate of the two groups were compared， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The distant metastasis rate and local recurrence rate were lower in the experimental group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of hand-foot syndrome and bone marrow suppression in the experment goup were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Conforual intestity modulated radiotherapy with oral capecitabine has better effets and 3-year destant metastasis rateand local recurrence rate on advanced rectal cancer were lower，though the incidences of acute adverse reactions were increased at some extent which were tolerable.
[Key words] Advanced rectal cancer； Conformal intestity-modulated radiotherapy； Capecitabine； Chemoradiotherapy
直肠癌是一种临床常见的恶性消化道肿瘤，在大肠癌中占60%左右，好发于老年人。流行病学显示，世界范围内直肠癌发病率及死亡率仅低于肺癌[1-2]。手术治疗是直肠癌患者的重要治疗方法，大部分早期患者经手术治疗后均可取得较满意的效果。但直肠局部解剖结构复杂，局部进展期直肠癌根治术后复发及转移风险高，患者往往因此而死亡[3]。以往对于局部晚期直肠癌患者行根治术后常规行局部放疗，近年来研究发现，此类患者术后采用放疗联合同期化疗方案对于降低局部复发及转移风险意义重大。局部放疗联合氟尿嘧啶及亚叶酸化疗是常见同步化疗方案，但48 h持续静脉泵入氟尿嘧啶不良反应较多且远期生存质量不佳，如何选择同步化疗药物显得尤为重要。本研究选取厦门市肿瘤医院放疗科收治的87例局部进展期接受直肠癌根治性手术患者作为研究对象，探讨适形调强放疗联合口服卡培他滨化疗治疗局部进展期直肠癌术后患者的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年4月～2015年5月厦门市肿瘤医院放疗科收治的87例局部进展期接受直腸癌根治性手术患者作为研究对象。纳入标准：全部入选患者的Karnofsky功能状态（KPS）评分≥70分，本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：严重心、肝、肾功能等严重不全的患者，以及合并远处转移及其他恶性肿瘤的患者。将其随机分为对照组（42例）和实验组（45例）。对照组中，男30例，女12例；年龄38～76岁，中位年龄64岁；术后病理分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期18例。实验组中，男28例，女17例；年龄39-75岁，中位年龄63.5岁；术后病理分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期20例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者采取单纯调强放疗，患者仰卧位，用螺旋CT增强扫描，扫描层厚5 mm，CT成像后传送到TPS工作站，然后在TPS上勾画靶区，靶区包括临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。其中CTV包括肿瘤瘤床、直肠系膜、盆腔淋巴结引流区、吻合口及会阴手术瘢痕（Miles手术）及坐骨直肠窝（中下段），PTV勾画过程中需考虑器官运动与摆位误差，将CTV勾画的范围扩大1 cm，并勾画双侧股骨头、小肠、膀胱等危及器官并进行评估。放射治疗方式采用5野调强放疗，总剂量为45 Gy，1.8 Gy/次，每周5次。实验组在对照组基础上口服卡培他滨825 mg/m2同步化疗，每天口服2次，每周一至周五与放疗同步进行。
1.3观察指标
比较两组患者的总生存率、无病生存率、远处转移率、局部复发率及不良反应发生情况。随访3年，记录总生存例数、无瘤生存例数、局部复发例数和远处转移例数。不良反应评估根据世界卫生组织（WHO）抗癌药物不良反应评估标准（CTCAE）[4]进行，包括急性不良反应（如恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制、手足综合征等）和晚期不良反应（放射性膀胱炎、吻合口炎症等）。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者3年无瘤生存率、总生存率、局部复发率及远处转移率的比较
两组患者的3年总生存率、无瘤生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组患者的远处转移率、局部复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者不良反应发生率的比较
实验组患者的手足综合征、骨髓抑制总发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者发生的骨髓抑制主要以1～2级为主，经治疗后均可得到缓解。两组腹泻均以1～2级为主，给予止泻、调节肠道菌群等治疗后可缓解。两组患者的恶心、呕吐，泌尿系炎症及腹泻发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。晚期，两组患者均未见放射性膀胱炎。实验组出现2例吻合口炎症，予以积极处理后好转。
3讨论
直肠癌在我国的发病率占恶性肿瘤总发病率的7%～8%，是致死性较高的消化道恶性肿瘤。根治性手术治疗是直肠患者的重要治疗方法，早期直肠癌患者经手术治疗后效果良好。但直肠癌病变位置特殊、局部解剖比较复杂，多种因素均可影响手术治疗患者的预后。特别是肿瘤侵犯肌层或淋巴结阳性患者术后复发率高达50%～60%[5-6]。随着辅助放化疗在直肠癌根治术后患者中的广泛应用，直肠癌的局部控制率及生存率均获得明显改善[7]。术后放射治疗最大优势是可以明确直肠癌患者的分期及放疗适应症，可以减少早期直肠癌患者的不必要照射。但是直肠癌根治术后因周围血管损伤，导致亚临床病灶处于乏氧状态，降低了放射敏感性。研究发现，术后放疗能够提高约10%的局部控制率，但未在生存率上得到改善[8]。因此，放化综合治疗能否在提高局部控制率的基础上改善生存率，将成为局部进展期直肠癌术后治疗的研究热点。
既往研究，放疗和化疗可杀灭处于不同周期的肿瘤细胞，化疗可以改善肿瘤乏氧同时，还可以杀灭微小转移灶[9]，同步放化疗可有效治疗肿瘤，提高治疗效果，减少局部复发。研究显示，局部晚期直肠癌术后行同步放化疗，可有效控制局部复发及降低远处转移，同时可延长总生存时间[10]。目前氟尿嘧啶联合叶酸治疗是局部进展期直肠癌根治术后推荐方案，但是氟尿嘧啶连续静脉微泵，明显增加了静脉炎及药物外渗概率，给患者带来诸多不便，因而患者依从性差导致疗效下降。
卡培他滨为一种氟尿嘧啶药物，患者口服后可在体内转变为氟尿嘧啶。因为肿瘤细胞中胸腺嘧啶磷酸酶的活性明显高于正常组织，比氟尿嘧啶更有靶向作用。氟尿嘧啶通过插入肿瘤细胞DNA中，阻断DNA链，抑制DNA的复制、转录，同时氟尿嘧啶可将肿瘤细胞在G1期的时间延长，发挥放疗增敏作用。Lim等[11]报告，直肠癌术前或术后辅助放化疗中分别卡培他滨或氟尿嘧啶，临床试验提高卡培他滨在局部晚期直肠癌同步放化疗中的地位。本研究实验组放疗同步卡培他滨化疗，结果提示，两组患者的3年总生存率、无瘤生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组患者的远处转移率、局部复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与国内相关报道一致[12-13]，提示对比单纯放疗，局部进展期直肠癌术后同步放疗可取得较好疗效。
术后辅助放化疗是局部晚期直肠癌综合治疗的重要手段，但其毒性反应明显增大，通常表现为骨髓抑制、腹泻、泌尿系炎症、手足综合征等。既往研究发现，直肠癌术后行同步放化疗3级以上白细胞下降率为25%，3级以上腹泻发生率为26%[14]，但早期研究主要放疗以普通放疗为主，同步化疗多采用氟尿嘧啶为主，可能与正常组织保护差、氟尿嘧啶副反应较严重有关。本研究中显示调强放疗腹泻发生率38.1%，其中3级以上腹泻发生率为7.1%，经过止泻、支持治疗后均能缓解，而3级以上的毒副反应发生率明显低于既往相关研究[15]，显示适形调强放疗在保护正常组织、降低毒副方面优势明显。研究结果提示，实验组患者的手足综合征、骨髓抑制发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但相关不良反应以1～2级为主，予以对症治疗后均能改善。从而证实调强放疗联合卡培他滨化疗是安全的，其不良反应可接受。
综上所述，适形调强放疗联合口服卡培他滨化疗治疗局部进展期直肠癌术后患者可获得较好疗效。急性不良反应有所升高，但均可以耐受。
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（收稿日期：2018-07-27 本文编辑：孟庆卿）