摘要：目的 研究逆行胆囊切除术在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果。方法 选取我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于胆囊三角区结构模糊不容易进行分离，从而把进行逆行切除胆囊手术的患者作为研究对象，根据入院的次序将其分为两组。即对照组和观察组，对照组患者采用腹腔镜顺行胆囊切除术，而观察组患者采用逆行胆囊切除术，对比两种治疗方法的治疗效果。结果 两组患者在手术时间、术中转开腹手术患者等方面，观察组均优于对照组，两组数据差异比较具有统计学意义，P<0.05。结论 在进行胆囊切除手术中对于胆囊三角区模糊的患者采用逆行腹腔镜胆囊切除术更加安全可靠，治疗效果非常好，值得在临床上大力推广。
关键词：逆行胆囊切除术；腹腔镜胆囊切除术；作用
腹腔镜胆囊切除术，简称LC。该手术的特点就是创伤小、并发症少、恢复速度快等，目前是治疗良性胆囊疾病的主要方法，胆囊三角区的处理非常关键，实践中发现很多患者由于胆囊壁发炎、胆囊壁增厚、充血水肿等原因使得胆囊三角区相互粘连、解剖不清，因此在手术操作非常棘手，一般这种情况我们选用腹腔镜逆行胆囊切除手术，本文就对我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于胆囊三角区结构模糊不容易进行分离的患者行逆行胆囊切除手术进行治疗，治疗效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院在2011年1月～2013年12月收治的46例由于胆囊三角区结构模糊不容易进行分离的良性胆囊疾病患者，随即将其分为两组，即对照组和观察组。对照组患者23例，其中男性患者8例，女性患者15例，年龄分布在41～60岁，平均年龄在（47.3±2.4）岁，病程在0.5d～2年，平均病程为（9.5±2.3）个月；观察组患者23例，其中男性患者9例，女性患者14例，年龄分布在45～63岁，平均年龄在（51.3±5.4）岁，病程在0.6d～3年，平均病程为（11.3±0.5）个月。所有患者都有右上腹痛的症状，术前B超检查和CT检查，表明是结石性胆囊炎，均有不同程度的右上腹痛症状。其中慢性胆囊炎患者29例，全部具有剧烈腹痛，15例有不同程度的剧烈的黄疸，黄疸即就是胆红素的范围在58～128p·mol/L，B超发现内外胆管没有明显扩张，通过黄疸腹痛、黄疸、发烧等症状术前B超证实为结石性胆囊炎。急性胆囊炎患者14例，急性坏疽性胆囊炎9例，急性化脓性胆囊炎患者11例，患者由于病情紧急，所以在发病之后的3～6d内进行手术。两组患者的一般资料比如性别、年龄、身高、体重、病程等差异不具有统计学意义，P>0.05。
1.2病例选择标准 胆囊周围组织即三角区相互粘连，并且出现肿胀，质变硬，结构模糊，不容易发现胆囊壶腹部的患者。
1.3方法
1.3.1对照组（顺行切除术） 采用气管插管静脉复合麻醉对患者进行全身麻醉，患者躺位取头高脚低，左侧倾斜，倾斜角度为15°～20°，再利用闭合法建立CO2的人工气腹，再利用全自动起复机以及摄像系统，然后置入手术器械，在腹腔镜的监视下观察腹腔内部的各个脏器，掌握肝肾脾胃等的情况。胆囊三角区解剖模糊、互相粘连，分离困难的从胆囊底部进行切除。若在切除时发现胆囊壁水肿情况严重，胆囊张力导致操作钳无法夹取，可以使用电凝钩在底部开一个5mm的窗口，利用冲洗棒将胆汁吸收，卸去胆囊张力，再将窗口夹闭以防止结石掉出窗口，在逆行切除胆囊手术中所要遵循的原则就是"宁伤胆勿伤肝"。在分离胆囊的时候尽量紧贴胆囊，从两侧进行分离在逐渐向中间靠拢，最后直达胆囊壶腹部。若胆囊壶腹部显示明显，在胆囊颈时向下牵拉，动作要缓慢寻找胆囊动脉，然后在贴近胆囊壁的位置将动脉切除，在进行分离，探查胆囊管中是否有结石，有结石将结石清除，无结石结扎胆囊管从远端将胆囊切除；若胆囊壶腹部不明显，再向下将胆囊管切断，使用输尿管导管探查清楚胆囊管的位置在进行以上步骤。
1.3.2观察组（逆行切除术） 采用气管插管静脉复合麻醉方式，患者取头高脚低左侧倾斜角度为15°～20°的躺位，在患者脐上、剑下、右肋边缘锁骨中线、腋前线的交叉点进行穿刺，置入套管针，腹腔镜采用30°，先将胆囊周围的粘连结构进行分离，分离显露出胆囊三角之后，用组织钳将胆囊的底部夹住，从胆囊管的颈部向胆囊管的底部进行切除，在距离肝脏为1.0cm的位置将胆囊浆膜切开，此时血管钳作为辅助，使用电刀将胆囊从胆囊床体分离开来，在分离过程中如果遇到细小血管，先要进行电凝止血，然后电刀将其切断，最后分离至胆囊颈部时，将胆囊动脉游离出来，在靠近胆囊壁的那一侧切断立马结扎，如果再有理过程中出现障碍，解决方法就是连同胆囊管一块切断，然后再进行结扎处理，胆囊切除完成后防止引流管，手术结束。
1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行本次研究的数据处理和分析，均数使用（x±s）表示，组间数据采用t进行检验，P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
经过不同的手术进行治疗，两组患者在手术时间对比，观察组患者平均手术时间为（65.5±2.7）min，对照组患者的平均手术时间为（76.8±2.4）min，手术时间比较观察组明显小于对照组；手术中途转到开服手术的人数所占比例，两组数据差异比较具有统计学意义，P<0.05。观察组中转开腹为1例，所占比率为4.35%，对照组为5例，所占比例为21.74%，观察组患者因胆囊重度粘连而无法进行手术转开腹患者1例，未出现胆囊损伤转开腹手术患者；对照组中因胆囊重度粘连而转开腹手术的患者1例，导致胆囊损伤而转开腹手术的患者4例。两组数据比较差异具有统计学意义，P<0.05。见表1、2。
随访3年，所有的46例患者，未发现患者出现腹腔出血、伤口感染以及其他并发症的出现。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术的优点就是安全、痛苦小、创口小、脏器对于手术的干扰小、住院时间非常短、恢复快速等，因此成为了治疗良性胆囊疾病的首选方法，但是腹腔镜胆囊切除术的并发症也有很多，比如：胆管损伤、腹腔出血、胆漏、胆总管残留结石、皮下气肿、创口感染、腹腔脓肿、胃肠道损伤等等。而腹腔镜逆行切除胆囊手术能够很好的预防其并发症，在本次研究中进行逆行胆囊切除术中未发现并发症的发生。一般情况逆行胆囊切除手术的主要情况归结为以下几点：①胆囊三角区发炎症状，导致三角区互相粘连，因此导致解剖异常困难；②在手术过程中发现患者的胆囊颈部有结石嵌顿，还有就是胆囊管非常短，不易行使顺行切除；③三角区结构复杂，解剖变异使得无法分辨胆总管，若强行手术很容易造成单管损伤；④胆囊三角去的脂肪太厚，解剖出血量大等。
逆行胆囊切除术是从胆囊的底部进行切除，把胆囊浆肌层切开然后再找到分离平面，让电切锐性分离，在分离时尽量要靠拢胆囊一侧，如果有必要可以预留一部分胆囊组织，因为这个时候胆囊的动脉未进行结扎处理，所以在分离的同时胆囊创面会出现大量渗血情况。止血方式有两种，第一种是在胆囊浆膜下注射10～20ml浓度为0.5%的肾上腺素，第二种就是使用电凝钩进行电凝止血。两种方法都可以很好的对剥离创面进行止血，从而确保手术过程中的医生操作视野清晰。胆囊的三角区分离时，医生的操作务必要小心和轻柔，分离方式不可采用锐性分离，而是使用钝性分离找到胆囊壶腹部，再从壶腹部过度变细的部位进行操作，沿着这个地方将胆囊管进行分离，在分离过程中不要过分的牵拉导致三角区变形，牵拉时松紧度适宜，若胆囊管能够确定再行断离，轻易找到胆囊动脉。在行使逆行胆囊切除手术时，如果发现患者的胆囊三角区的炎症严重，从而使组织纤维化粘连而无法分离，结构复杂根本无法明确胆管和胆囊管的结合关系，胆囊管的保留行"宁可长不可短"的原则。由于逆行胆囊切除术非常复杂，技术要求非常高，所以操刀的医生必须熟练掌握各种应对技巧，并且应严格按照规范，遵守手术的操作步骤，熟悉但那个三角的整个结构特点，在手术过程中要加倍小心，主刀医生和助理医生都要严密观察患者情况，若有问题，第一时间进行处理，以保证手术成功。
综上所述，相比于腹腔镜顺行胆囊切除手术，逆行胆囊切除术手术的操作难度更大，因此医生一定在手术之前保持最佳状态，在手术过程中，没有十足的把握完成手术，则应该立刻转开腹手术，从而最大程度挽救患者的病患以及生命，减少各种并发症的发生，本次研究中采用逆行胆囊切除手术的中转开腹人数明显低于顺行胆囊切除手术，在手术时间上观察组也稍低于对照组，但在实际治疗中要根据患者自身情况选择采用顺行还是逆行，以保证能更好的帮助患者降低损伤，减少痛苦。由本次研究发现逆行胆囊切除手术对于治疗那些胆囊三角区结构复杂，模糊不清的患者时疗效显著，值得在临床上大力推广，并在做深入研究。
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编辑/哈涛