大疱性肺气肿（bullous emphysema），又称气肿性肺大疱，是指发生于气肿性肺组织中的由于局部肺实质完全毁损而出现的直径超过1cm的气腔。此类肺大疱破裂即可出现气胸，多见于老年人，属外科难治性气胸的范畴，是造成自发性气胸的主要原因。肺大疱破裂自愈的可能性甚微，内科保守治疗复发率高，2年内复发率约为25%，第二次发作后复发率高达50%～80%[1]。传统开胸手术创伤大，术后切口疼痛剧烈、术后胸腔渗出较多、胸引管留置时间长、住院时间长等缺点使许多患者趋向于保守，严重影响了其生活质量，带来了巨大的痛苦。随着胸部微创外科手术技术的开展与成熟，其创伤小、疗效好、患者易于接受的特点使早期外科治疗大疱性肺气肿成为了可能[2]。本文将对近年来大疱性肺气肿外科治疗的临床经验及进展做一综述。
1手术指征与禁忌证
1.1手术指征 一般认为气肿性肺大疱不是手术指征，但若出现特异性并发症时则需手术治疗，具体而言包括以下情况：
1.1.1自发性继发性气胸 可使本就呼吸功能不全的患者肺功能进一步受损，多伴有持续漏气，复发率也较高。近年来多主张外科手术治疗，但外科介入的时间意见不一致。大致可以概括为以下情况需行手术治疗， 首次发作：①持续漏气>3 d；②伴有肺不张；③双侧气胸；④血气胸；⑤缺乏医疗条件的偏远地区患者；⑥张力性气胸；⑦单个巨大肺大疱破裂。特殊职业者如飞行员、潜水员等以及全肺切除术后患者，首次发作后均应积极手术治疗。此外同侧2次或多次发作均可作为手术指征。
1.12气肿性肺大疱合并重度肺气肿 此类患者肺功能差，多有不同程度的呼吸困难，通过手术切除肺大疱，可通过增加细小气管壁的弹性回缩力、改善通气血流比、减少生理性死腔、增加胸廓活动与膈肌活动幅度及改善肺血管血流动力学等机制改善患者呼吸困难症状，提高生活质量。其手术指征已基本确定[3]：①诊断为重度肺气肿，经内科治疗症状进行性加重；②气急指数3～4级；③FEV1<35%预计值，RV>160%预计值；④TLC>120%预计值，肺容积过度膨胀；⑤胸部CT、X线片和肺灌注显示有通气血流不均匀区域存在。
1.1.3不能排除肺癌者 据文献报道，肺大疱相关性肺癌的发生率为3.5%～4.2%，肺大疱患者患肺癌的风险较无肺大疱者高32倍，以并发非小细胞肺癌为主，并发小细胞肺癌鲜有报道[4]。肺大疱相关肺癌的影像学特点：①结节影位于或邻近肺大疱；②大疱壁部分或弥漫性增厚；③出现肺大疱的继发表现，如大疱直径的改变、液体的潴留及气胸。肺大疱相关性肺癌在早期较难确诊，且容易漏诊、误诊，临床医生应结合患者临床症状及肿瘤标志物等检查，动态观察大疱影像学变化，FDG/PET亦可作为一种有效的检查，对不能排除肺癌者应积极手术治疗[5]。
1.1.4其他 如肺大疱并发严重难治性感染及肺大疱过度膨胀而导致的胸痛等。
1.2手术禁忌征 手术禁忌证是相对的，尚无较统一的标准。针对外科治疗的共同的禁忌有：患有严重的心脏病，如冠心病、肺心病，心功能不全者；患有严重的呼吸系统疾病，慢性支气管炎活动期，哮喘发作期，肺动脉收缩压>45 mmHg或平均肺动脉压>35 mmHg；PaCO2>55 mmHg，肺间质病，胸膜紧密而又广泛粘连者；近期仍有在吸烟者；一般情况极差不能耐受手术者，或患有其他限制生命的疾病。特殊的，针对非常低的FEV1（<20%预测值）、极低的一氧化碳弥散（<20%预测值）以及无明显靶区的弥漫性肺气肿等，应十分慎重的开展肺减容手术[6]。
2手术径路
针对肺大疱的外科治疗，手术径路主要有以下3种：①常规开胸肺大疱切除术；②电视胸腔镜（VATS）肺大疱切除手术；③电视胸腔镜辅助小切口（VAMT）肺大疱切除术。
传统开胸肺大疱切除术，多采用后外侧切口，切口长度约15～25 cm，与VATS及VAMT途径相比，除在减少住院费用上稍有优势外，其术中出血量、术后引流量、住院时间、疼痛时间、止痛药物的使用量等方面均显示出明显的不足[7-8]；患者的心理负担亦比较大，除少数不发达地区以外临床上已基本淘汰。
VATS及VAMT则均属于微创外科范畴，具有创伤小，痛苦轻，恢复快，患者心理接受能力强的特点。而VATS与VAMT相比较：VATS需要配备专用的胸腔镜设备及经过严格训练的胸腔镜操作人员，VAMT则结合了VATS和开胸手术的优点，具有更简单易行的特点，在不具备胸腔镜专用设备的地区，甚至可使用腹腔镜代替完成，容易于基层医院开展。两者在手术安全性、疗效、复发率上并无明显统计学差异[9]。
而在手术时间、术后漏气时间、术后住院时间及术后并发症上仍存在争议。有学者认为，慢性阻塞性肺病的患者，年龄通常较大，合并症多，心肺储备差，肺部易感染，此类患者整体肺组织脆弱且常伴有胸腔粘连，VATS下分离粘连较VAMT耗时长，误伤肺组织或胸壁血管发生率高，增加了手术时间及术后漏气等并发症的几率[10]。此外，VATS需单肺通气以保证术野充分暴露，由于COPD患者对侧肺通常肺功能也不健全，对不能维持单肺通气的患者，需间断双肺通气增加手术时间，而VAMT则可在双肺小潮气量通气维持下进行，不受双肺间断通气的限制[11]。而随着胸腔镜手术技术的日益成熟，更多作者认为在正确选取病例，充分完善术前准备的情况下VATS以其微创程度高的特点仍是治疗肺大疱的首选方法，而VAMT作为VATS的补充，二者取长补短并无矛盾之处。
总的来看VAMT由于一次性耗材的使用上较少，在费用上显示出优势，对于胸膜严重粘连的患者手术耗时短，对于一些部位较特殊的肺大疱如肺门、叶间裂处，不适合腔镜切割缝合器处理的具有独到优势。因此该手术径路适合在基层医院广泛开展，既较好地解决患者的病痛，又能节省患者的费用。在有条件的高级别、技术设备成熟的医院，可针对对于美观要求高、经济充裕的患者开展VATS。但针对预计粘连较重、胸腔镜下分离粘连较困难且耗时者；肺功能差不能耐受长时间单肺通气者；肺大疱分布于较特殊的部位，不便于腔镜下器械处理；肺大疱呈弥漫性分布，胸腔镜下操作角度受限制时；经济条件差的患者可采用VAMT径路。
3术中处理及术后疗效
通常采用双腔气管插管，行单肺通气，静脉复合麻醉。制作操作孔最常见三孔法：观察孔选择患侧腋中线第七或者第八肋间，置入胸腔镜观察胸腔，了解粘连的情况以及肺大疱的分布、范围等。操作孔选择在腋前线第四或第五肋间；牵引孔或称副操作孔于肩胛下角水平线与腋后线垂直线相交处。建立观察孔与操作孔后，首先使用硬质胸腔镜观察整个胸腔及肺脏表面情况，胸腔内可能存在胸膜粘连，需要完全松解粘连使肺组织完全萎陷，以便提供足够的操作空间及全面了解气肿性肺大疱的分布。在腔镜下辨认肺大疱的分布范围及基底部肺组织情况，钉合线应设计于肺大疱基底相对正常的肺组织，而非肺大疱壁。相对于传统经验性的通过普通胸腔镜"直视"下区分肺大疱与正常肺组织，Masashi等[12]已将红外胸腔镜技术应用于临床，通过静脉注射吲哚菁绿使相对健康的肺组织在红外胸腔镜下与气肿性病变在颜色上区别开来，作为一种新的安全而高效的辨别气肿性病变的手段可供参考。对于胸部CT上提示肺实质质地差的患者，为防止术后持续漏气，可在切割缝合器钉仓上套以人工修补材料以加固肺断面。如果肺大疱基底部邻近肺门部及叶间裂等处，若以内镜切割缝合器处理，则可能造成肺门结构损伤或肺大疱基底部肺组织撕裂，此时宜采用手工缝合处理。检查钉合线、粘连松解部位以及操作孔等部位有否出血并进行相应处理。以温生理盐水冲洗胸腔，重点检查肺钉合处的漏气情况，并且注意有无遗漏的肺大疱存在。安放胸引时腋前线胸引管至肺尖附近，腋后线引流管管至肺底靠近肋膈角处。术后根据余肺复张及漏气情况决定是否运用持续负压吸引。
在严格地甄选病例，充分的术前准备与规范化的手术操作的基础上，临床证实无论通过现有的何种手术径路与方式，大疱性肺气肿外科治疗的效果是显著的。术后近期、远期生活质量均有改善，FEV1，RV，PaO2，PaCO2等客观指标，患者运动能力及幸福指数等主观感受均有显著提升。Mineo等[13]认为可以通过肺大疱体积/残气容积判断术后患者的预后，一般来说所有气肿性肺大疱患者术后RV均会有所改善，肺大疱体积/残气容积20%～30%者在术后12个月内RV改善显著，而>30%者RV 5年内再次恶化的风险也会降低而提示远期生存质量有所提高。同时辅助规范化的内科治疗以及积极的康复锻炼作为术后补充，对患者呼吸困难症状的改善以及生活质量的提高也起着重要的作用[14]。
4大疱性肺气肿外科治疗新观点
4.1双侧肺大疱同期切除 胸腔镜辅助下气肿性肺大疱切除术目前已成为治疗大疱性肺气肿伴或不伴自发性气胸最常用的手术方式，该途径具有其创伤小、痛苦轻、，恢复快及易于患者接受的优点。过去对于术前明确诊断双侧气肿性肺大疱患者的同期外科治疗，一直存在较大的争议，理论上自发性气胸主要致病因素为肺大疱破裂，而两侧肺大疱破裂的几率可以认为是相等的，未手术侧在术中或术后均可能发生气胸，故均应治疗。传统同期双侧切口开胸手术采用标准后外侧切口，手术时间长、损伤较大，难以为患者所接受。胸骨正中劈开双开胸手术更由于其损伤大，恢复过程漫长，严重影响美观等缺点逐渐被临床所淘汰[15]。若行二期手术，手术恢复时间长，费用加倍，还需经历双倍的手术痛苦，多数患者往往只能接受一次手术而延误治疗。
胸腔镜下同期双侧肺大疱切除术，可一次性解决双侧病变，免除再次手术的痛苦；医疗费用明显减少；手术创伤小、术中出血少、患者疼痛轻、术后恢复快、美观等得天独厚的优势，已逐渐引起广大临床医生的重视。近年来许多作者均对胸腔镜下通气双侧肺大疱切除术进行了各种尝试，并取得不错的效果。经过许多学者的摸索，在积极术前准备，密切术中配合的情况下，胸腔镜双侧病变同期手术已被证实是安全可行的手术方式 [16]。对于后续希望接受肺移植的患者，双侧肺减容手术亦被认为是可取的[17]。胸腔镜下同期双侧肺大疱切除术开展之初，多采用类似单侧手术的侧卧位，先完成一侧手术，再改变体位完成对侧手术。需重复消毒铺巾，手术时间较长，长期单肺通气使手术病例的选择存在限制，此外术中变动体位可能使双腔气管内插管的位置发生变化，导致单肺通气不良，增加了麻醉难度和手术风险。继而发展出不变换体位的手术方式，即采取仰卧位，通过调整手术床角度完成双侧手术，解决了术中搬动患者的问题，但此种方法受体位角度限制，较难完成难度较大的双侧肺大疱手术。张宏伟等[18]将加压输血器置于胸背部（每侧2个），通过将手术侧加压输血器充气配合手术床倾斜使手术侧抬高，作者认为此法简单有效。此外，还出现了经腹壁切口胸腔镜同期治疗双侧肺大疱的相关报道[19]。
胸腔镜双侧同期手术尚存在的一些问题有待询证医学的进一步考证如手术先后问题：双侧肺大疱合并单侧气胸时，先行气胸侧手术临床上意见比较统一，但双侧均有气胸或均无气胸时，先处理病变较轻侧还是较重侧也众说纷纭；双侧同期手术等同于将原有一次手术的工作量加倍，手术时间势必相应延长，患者一般情况能否耐受长时间手术将成为限制病例选择的重要方面，如何尽可能缩短手术时间需进一步探索。此外所使用一次性耗材也可能加倍，高昂的手术费用也可能限制该项工作的开展。
4.2肺移植 作为治疗多种终末期肺疾病的手段，肺移植应用于临床已有较长历史。虽然由于缺乏供体等因素，在国内鲜有开展，但近年来肺移植治疗大疱性肺气肿（包括COPD及AAD引起的）快速发展，几乎已占肺移植全部例数的45%[20]。无靶区的弥漫性病变，FEV1<20%，高碳酸血症（PaCO2>55 mmHg），严重的肺动脉高压，较年轻（<65岁）被视为大疱性肺气肿接受肺移植治疗的主要适应症[21]。随着临床经验的积累，技术的日益成熟，移植后5年生存率现已达60%左右，围手术期死亡率从最初的10%下降至不足在5%，加之术后对患者呼吸困难症状以及生活质量的显著改善，使我们有足够的理由选择肺移植作为适应病例的治疗手段。手术方式分为双肺移植和单肺移植，包括针对解决单肺移植后自体肺过度膨胀而提出的单肺移植+同期对侧LVRS。选择单肺移植或双肺移植尚存在争议，最初普遍认为单肺移植为标准术式，近年来出现了双肺移植在5年生存率上明显优于单肺移植的报道[22]。
肺移植作为一种难度系数大，涉及环节复杂的新型技术，有着不可限量的前景，却也面临着诸多亟待解决的问题。①很难找到合适的供体，许多患者需要等待长达数年的时间，等待过程中随着患者的年龄增长、病情的进展，患者很可能不再适应移植手术的要求。②治疗尚不够系统不成体系，对于并发症的预防、应对措施均缺少相关总结与报道，术后长期应用免疫抑制剂易对患者造成严重的不良影响。此外，复杂的手术技术，严苛的设备要求，难以推广等特点仍是目前限制其发展的因素。
参考文献：
[1]彭学锋，李成继，龚立宏，等.肺大泡破裂致自发性气胸51例的外科治疗[J].实用医学杂志，2003，19（1）：64-65.
[2]车成日，韩京云，崔虎山，等.电视胸腔镜下治疗自发性气胸152例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2004，11（3）：174-174.
[3]Cooper JD， Patterson GA，Sundaresan RS ， et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2001，112（5）：1319- 1330.
[4]Stoloff IL， Kanofsky P， Magilner L. The risk of lung cancer in males with bullous disease of the lung[ J]. Arch Environ Health， 1971， 22（1）： 163-167.
[5]Furukawa M， Oto T， Yamane M， et al. Spontaneous regression of primary lung cancer arising from an emphysematous bulla[J] . Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17（6）：577-579.
[6]National Emphysema Treatment Trial Research Group.Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery[J].N Engl J Med，2001，345（15）：1075-1083.
[7]李咏松，张广云，周衍斌.电视胸腔镜手术与常规开胸手术治疗肺大泡的疗效对比研究[J].临床合理用药杂志，2011，4（11）：10-11.
[8]王虎.胸腔镜辅助小切口肺大疱切除术的疗效观察[J].中国医药指南，2013，11（9）：537.
[9]张晓飞，任守阳，付吉敏.电视胸腔镜辅助小切口手术与电视胸腔镜手术治疗自发性气胸的比较分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（3）：276-278.
[10]孙海军，钱永跃，徐卫华，等.胸腔镜及其辅助下小切口治疗大疱性肺气肿的比较[J].实用医学杂志.2011，27（8）：1420-1421.
[11]刘吉福，潘贤佖.肺气肿外科治疗的麻醉处理[J].麻醉临床杂志，2002，18（5）：280-281.
[12]Gotoh M， Yamamoto Y， Igai H， et al.Clinical application of infrared thoracoscopy to detect bullous or emphysematous lesions of the lung[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（6）：1498-1501.
[13]Mineo T，Ambrogi V，Pompeo E.New simple classification for operated bullous emphysema[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（6）：1491-1497.
[14]Pompeo E，Marino M，Nofroni I，et al.Reduction pneumoplasty versus respiratory rehabilitation in severe emphysema：a randomized study[J].Ann Thorac Surg，2000，70（3）：948-953；discussion 954.
[15]刘春臣.同期双开胸肺大疱切除术25例的治疗体会[J].中国医药指南，2011，9（14）：259.
[16]王飞，杨劼，叶国麟，等.电视胸腔镜手术治疗双侧肺大疱：同期手术优于分期手术[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（3）：238-240.
[17]Meyers BF， Yusen RD， Guthrie TJ， et al.Outcome of bilateral lung volume reduction in patients with emphysema potentially eligible for lung transplantation[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122（1）：10-17.
[18]张宏伟，于晓峰，董跃众，等.同期不变换体位胸腔镜双侧肺大疱切除术25例[J].中国胸心血管外科临床杂志.2012，19（2）：220.
[19]苗国强，王宏伟，李学峰，等.经腹壁切口胸腔镜同期治疗双侧肺大泡67例[J].中国社区医师.2013，15（5）：72-73.
[20]Hosenpud JD，Bennett LE， Keck BM，et al.The Registry of the international society for heart and lung transplantation： eighteenth Official Report-2001[J].J Heart Lung Transplant，2001，20（8）：805-815.
[21]谭群友，龚太乾，王如文，等.慢性阻塞性肺疾病的外科治疗进展[J].临床外科杂志，2004，12（5）：309-310.
[22]Cassivi SD，Meyers BF，Battafarano RJ，et al.Thirteen-year experience in lung transplantation for emphysema[J].The Annals of thoracic surgery，2002，74（5）：1663-1669，discussion 1669-1670.
编辑/肖慧