[摘要]文章基于药品零差价政策背景梳理，着重归纳公立医院药品零差价对医院收入的影响，并提出几方面应对策略。期望文章结论对公立医院有效执行政策并实现收益最大化有所启示。
[关键词]公立医院；药品零差价；医院收入
[DOI]1013939/jcnkizgsc201731220
看病难、看病贵一直是我国医疗改革的重大问题，医院一直处于一种“以药养医”的状态，而这将直接致使医院在药品上加成。2010年我国首先在17个城市试行医疗改革措施，2015年试点范围已经拓展至100个城市，2017年全面推进地级以上公立医院实行药品零差价政策。我国药品政策主要分为以下几个阶段：第一阶段，1954—1980年，该阶段药品加成比例有限，其医院收入主要来源于财政补贴；第二阶段，1981—2009年，该阶段药品加成比例迅猛增加，一般比例达到45%，部分医院比例达到100%，财政补贴由原来80%左右下降至10%左右；第三阶段，2010年至今，该阶段实行药品零差价政策，药品加成趋于零，医院收入主要源于服务质量的提升。该政策响应我国实施的供给侧结构性改革，将服务质量作为强化竞争优势、提升经济效益的关键途径。因此，明晰药品零差价对公立医院的收入影响及应对策略逐渐成为医院实现持续发展的关键所在。
1药品零差价概述
药品零差价是指医院以进购价销售至患者，不以药品中间差价作为医院的收入来源，由“以药养医”转变为“以医养医”模式。该政策实施的目的或意义主要有两方面：一是从根本上改变了医院的经济收入结构，原来医院收入主要有诊疗类、手术治疗类、药品销售收入以及一些注射、床位、护理等费用，其中药品销售收入在其收入中占重要比例，而该政策带来的直接影响就是收入下降，而其下降额度由财政补贴和服务质量提升弥补；二是响应国家经济政策，供给侧结构性改革提出产品与服务质量是强化社会与经济效益的有效途径，而零差价政策为提升医疗服务质量奠定了基础和提供了条件。
2公立医院药品零差价对医院收入的影响
（1）收入下滑，经济结构转变。零差价政策为县级医院提出了巨大挑战，医院必须通过协调部门利益、提升服务质量、激发医护人员工作积极性获得收益。但该收益与药品加成相比，一是金额较小；二是资金流入非常不稳定。首先，根据之前试点经验，零差价政策并不会使医院的运行异常艰难，例如北京部分公立医院实行“一升、一降、一兜底”，即提升医疗服务价格，降低药品加成，若出现政策性亏损，则由政府进行财政补贴；深圳、上海等医院实行“一升、两降、一增、一兜底”，即提升医疗服务价格，降低部分检查费用和药品价格，增加药事服务费用，若有政策性亏损，则由政府财政补贴弥补。据统计，深圳在试点改革后，财政补贴占医院收入的248%，浙江省占比10%。这在一定程度上说明医院收入会显著降低，但不会出现亏损，医院资金流会由于服务数量、质量等因素影响趋于不稳定状态。其次，原来模式下药品加成收入在医院收入中占比较大，一般医院会占40%左右，但部分中医院、肿瘤医院占比更大。但在改革后，医院的收入结构将被改变，护理费、手术费及诊疗费的收入比例将会显著增加，增加重大疾病治疗服务费用，去除目前部分医院以规模扩张带动医院收入的弊病。在新政策下，医院收入中不仅要加大医疗服务费用的比例，而且要通过精细化管理降低资产运营成本，缓解医院规模经济边际递减效应。最后，以医养医只是公立医院提升服务质量、转变经济收益模式的途径之一，这只是改变了医院收入的来源，并未从根本上解决目前医院存在的管理、服务问题，例如回扣激励机制。为此，该政策将会从采购、人事、政府补偿机制等方面综合推进医疗改革和医院收入结构转变，而零差价只是以上改革的第一步。有部分医院指出，未来需要根据病种、服务质量、数量等因素对费用的考核评估、支付方式进行综合反映，确定医院的具体费用标准。
（2）拓宽医院收入渠道，强化公平竞争能力。首先，改革前，医院收入主要依赖于药品，这样单一的收入主力致使很多医院逐渐丧失市场竞争能力，服务质量持续降低，一味抬高药品价格和压低购置价格，甚至部分医院以规模扩张增加药品销售量，这样的医院实质上就是“药房”。而零差价医疗改革促使医院调整经营结构，将单一的经济收入来源转变为多元化收入源，例如护理费、手术费等；其次，该政策响应国家供给侧结构性改革，通过强化服务质量、弱化药品收入占比，使医院重新走上服务型组织轨道，在自由市场中获得与其他服务机构公平竞争的机会。同时，医院管理人员要强化资产管理和资金收支管理能力，确保资金流连续；最后，该政策促使医院降低资金风险，一是降低了资金周转风险，不再依赖于单一的资金来源，而是由多元资金来源支持；二是降低了医院的管理风险，由原来“药房”型的管理转变为真正服务型组织管理，强化了管理能力。
3药品改革后公立医院的应对策略
（1）规范管理人员培养机制与医院成本控制机制。人才是医院进行转型与改革的基础，医院构建多元的收入渠道离不开专业人才。首先，拓展医院病种治疗结构，由多发病转变为重大疾病，引进新医疗技术、设备、人才，提升医院服务胜任力水平，促进医院管理人员、医护人员向专业化、职业化转型。其次，强化医院管理人员后续培训体系，鼓励医院管理人员以自学方式强化管理、会计、税务等专业领域知识学习，不断补充完善自身计算机实务、国家政策规定，县级公立医院要通过“走出去、请进来”等方式开展各种形式服务质量提升的短期培訓班，强化对管理人员的培训。最后，规范医院人员选聘机制，严禁“近亲推荐”，严格由考试等统一标准进行选拔，并定期检查人才选拔程序规范性，若发现程序不公正，必须予以经济惩罚或纪律处分。通过以上措施为医院步入服务型组织正轨奠定人才基础。
强化成本控制机制需要构建信息化管理系统，建立药品领用、仓储、采购等一体化信息管理系统，从药品购置到药品领用均要设置权限、阈值，当药品存储量低于设置的阈值时，经过管理人员授权，可以直接进行药品采购，医疗资源全程在线监控，规避药品配置不合理、重复配置风险。同时，医院要强化预算管理与原始凭证报销审核，促使医院管理费用支出合规性、合理性和票据规范性、真实性。
（2）健全财务信息化机制。在互联网时代，医院要进入公平竞争的服务型组织市场化，则必须健全财务信息化机制。首先，医院实施药品链条联动监管机制，在医院内外部、上下级间充分实现横向、纵向的协调配合，建立医院财务与医疗部门间检查成果的相互反馈机制，实现有效的互补；其次，积极拓展和提高计算机在药品监管领域的应用和使用层次，搭建药品数据平台，实现药监部门信息系统与各医院药品信息系统之间的数据传输与对接，促进药品数据的共享与监测；最后，实施药品监管人员违规处罚机制，医院是服务型组织，注重经济利益同时，需要关注社会效益，各县级医院要抓好常规性监督，适时调整工作重点，把握好主次轻重，在加强对药品风险领域的检查基础上，把握好监管“期间持续性”“内容全面性”的特点和要求，做到检查纵向到底、横向到边，增强药品价格、种类、服务质量检查实效，充分发挥及时发现问题、堵塞经营管理漏洞的作用。
4结论
药品零差价政策是当下我国全面推进医疗改革的重要举措，但其对医院收入带来了重大影响，尤其体现于直接收入下滑。为此，文章认为只有促进医院竞争市场化、信息化，才能提升医院在新背景下的服务能力，同时也是响应国家改善产品、服务质量政策的重要途径。
参考文献：
[1]林耿虹浅谈公立医院改革后药品零差价对县级医院收入的影响[J].财会学习，2016（18）：210
[2]李建飞浅谈公立医院改革药品零差价对医院收入的影响[J].中国乡镇企业会计，2017（5）.
[3]张坤公立医院改革后药品零差价对医院收入的影响[J].财会学习，2017（10）：196-197