【摘要】 食管癌的早期诊断是提高食管癌治疗效果和改善预后的关键因素,采用X线造影、脱落细胞学和内镜技术(色素内镜、超声内镜)与其他技术相结合提高了高危人群中食管癌的检出率,而分子生物学肿瘤标志物的进展则增加了诊断的准确性,为早期食管癌临床治疗评估提供充分且科学的依据。
【关键词】 食管肿瘤;早期诊断;研究进展
食管癌是常见的一种消化道恶性肿瘤,在世界恶性肿瘤中居第6位,全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发国家之一,每年平均病死约15万人。近年来,虽然对食管癌的治疗取得了一些进展,但鉴于其早期症状的隐蔽性和非特异性,临床上得到诊治的多数已经是中、晚期患者。早期食管癌与中、晚期食管癌的预后有着很大的差别,早期食管癌综合治疗5年生存率高达90%～100%,而中晚期患者5年生存率低于10%。随着研究的深入,食管癌的早期诊断有了较大的发展。现就食管癌早期诊断方法综述如下。
1 X线钡餐造影或气钡双重造影
X线钡餐造影是临床上最常用、最基本的显示食管病变的影像学检查方法,气钡双重造影对发现早期微小病变尤为敏感。造影不仅能较好地显示出黏膜病变、肿瘤长度,还能动态观察管壁的运动状态,显示食管与周围组织的关系。对早期微小病变,通过多方位仔细观察黏膜皱襞改变即可明确显示病变所在[1]。但造影检查的准确率仅为42.0%[2],因此,诊断早期食管癌尚不能单独依赖X线检查。
2 食管拉网细胞学检查
食管拉网法因其简单实用、准确性高,一直是我国食管癌高发区普查的主要检查方法之一。其特异度可达99%,敏感度为44%～90%,近年来由于液基细胞学和细胞学自动分析系统的应用,食管拉网法诊断食管癌的敏感性有所提高。Roth等[3]认为由于一些分子生物学的标志物可能应用于食管癌的早期诊断,而拉网法能获得食管全长的细胞,将成为食管癌及癌前病变筛查的有效手段。但由于此法使受检者较为痛苦,难以在一般人群中作为普查手段开展,经过半个多世纪的实践发现,在高发区食管拉网方法的受检率越来越低。且与内镜检查相比,前者的漏检率为30%～50%[6]。因此,近年来内镜检查正逐渐应用于高危人群的普查。
3 内镜检查在食管癌诊断中的应用
电子内窥镜检查可直接观察到癌肿,较直观地观察黏膜改变,并能钳取组织进行病理检查。但缺乏对食管检查的整体观,不能直观显示食管管壁的蠕动、扩张等形态以及管壁边缘改变等。其诊断早期食管癌的准确率可达70.0%~90.0%。近年来,国内外学者均提倡应用色素内镜或超声内镜诊断早期食管癌,以期提高镜检的敏感性及准确率。
3.1 色素内镜
3.1.1 卢戈液染色法 日本学者首先将卢戈液染色用于诊断早期食管鳞癌。正常食管鳞状上皮细胞内含有丰富糖原,与卢戈液接触后可呈现棕褐色,异常鳞状上皮细胞内由于糖原含量减少或消失,遇卢戈液后染色较浅或不染色,境界常常十分清楚。此法可以提高内镜医生取材的准确率及早期食管癌的诊断率[4]。王国清等[5]运用碘染色法在食管癌高发区的3022例受检者中发现111例浅表食管癌,其中57例为染色后发现的,659例重度不典型增生患者中只有154例在染色前发现的。综合应用碘染色和活检的敏感度为95%～100%,大大降低了漏诊率。
3.1.2 亚甲蓝染色法 与食管鳞癌比较,亚甲蓝染色主要用于食管腺癌的早期诊断。正常食管鳞状上皮细胞不摄取亚甲蓝而不染色,但可被肠化细胞和柱状细胞摄取或与糜烂、溃疡、癌表面的白苔和坏死物质结合而染成蓝色。Canto等[6]43例患者通过亚甲蓝染色指导活检和常规内镜活检进行比较,结果发现亚甲蓝染色指导活检具有活检组织块数少和活检阳性率高的优点。但单一色素法有其局限性,由于染色剂浓度不一,喷洒方法不当,个体差异等因素,可出现病变处染色深浅,定位不准确或病变遗漏等,双重染色可弥补其不足。
3.1.3 双重染色法 诊断早期食管癌的双重染色法主要有:美蓝-卢戈液染色法和甲苯胺蓝-卢戈液染色法。美蓝使食管癌染成蓝色,卢戈液则不染色,故蓝色区为恶性肿瘤,棕褐色区为正常食管黏膜,介于两种颜色之间为癌肿浸润区。甲苯胺蓝-卢戈液双重染色,对于评价病变的浸润深度有一定的意义。当病变局限于上皮层时染色为淡蓝色,病变浸润到黏膜肌层时染色为蓝色,病变浸润到黏膜下层或超过黏膜下层则染色为蓝黑色。邓登豪等[7]采用内镜下甲苯胺蓝一卢戈液双重染色法对108例可疑食管癌患者进行检查,结果染色后发现1例表皮内癌,5例浅表癌,2例黏膜下层癌,15例不典型增生。可见,内镜下双重染色法有助于早期食管癌、浅表癌及癌前病变的诊断。
3.1.4 激光荧光检测法 患者口服或注射荧光物后,用一定波长的激光通过内镜进行观察,若组织中有肿瘤则可出现荧光,使病变组织清晰显示。常用荧光光敏剂有血卟啉衍生物( D)、吖啶橙(AO)、甲基蓝染料等,常用激光有Ar+、Kr+、N2或Xe+ 等。Mayinger等[8]报道用此法检测13例食管癌(9例鳞状细胞癌,4例腺癌)的研究结果,检出的敏感度为97%,特异度为95%。荧光技术对癌前病变、原位癌、黏膜下癌及多发病变的诊断均具有很高的价值,但其敏感度不如色素内镜,在溃疡和炎症性病变容易出现假阳性,且其分辨率较低,限制了在临床上的应用[9]。
3.2 超声内镜检查 近年超声内镜检查(EUS)已应用于早期食管癌诊断,EUS可分辨食管壁的5层结构,判断食管癌的浸润层次,向外扩展深度以及有无纵膈、淋巴结或腹内脏器转移等,从而提高内镜与超声的双重诊断水平。有研究表明,EUS用于判断食管癌尤其是早期癌的浸润深度优于CT,它们的准确度分别为89%～92%和59%～60%。Rosch等[10]研究表明EUS区分黏膜内肿瘤和腔外压迫所致包块的准确率明显高于电子内镜。而细小的探头超声仪(SUP)可清楚分辨食管壁9层结构,对早期癌深度的判定更优于EUS。
4 CT 、MRI在食管癌诊断中的应用
CT及MRI检查有助于显示食管管壁的厚度,壁内浸润范围、周围组织累及程度和转移等[11],但无法观察黏膜病变及管壁蠕动,故一般用于筛选后的需确定手术方案及放疗计划的补充检查。
5 分子水平肿瘤标志物的研究
肿瘤标志物检测可测出小至109细胞(约1～3 mm)的早期肿瘤[12],是恶性肿瘤早期诊断的重要手段,如何针对食管癌正确选择合适的标志物或标志群,是早期诊断食管癌的关键。研究发现可能与食管黏膜恶性转化相关的基因主要有p53、cyclinD1、p16、Ras基因等。
5.1 p53 p53是位于17p13.1上的抑癌基因,是细胞生长周期中的负调节因子。在机体环境受到和缺氧、DNA损伤或氧化还原紊乱等刺激时,它可以通过磷酸化和乙酰化作用被激活。p53基因通过p21介导对细胞周期进行调控,并且通过上调Bax的同时下凋Bbcl-2来诱导凋亡。研究发现,重度不典型增生及鳞癌者,p53阳性表达分别为42.2 %和45.5 %;而食管黏膜正常及轻、中度不典型增生者,p53不表达。Simeda等[13]研究提示,p53改变在食管癌形成中是一个关键信号。p53基因突变和蛋白产物的聚积先于肿瘤的浸润,是食管癌发生过程中一个较早期事件。Liu YS[14]通过对组织芯片的研究亦发现,p53蛋白聚集与食管癌的发生、侵袭有着密切的相关,可成为食管癌的独立预测因子。
5.2 Cyclin D1和p16 Cyclin D1位于11q13号染色体上,是一种细胞周期相关癌基因,为正调控因子,它所表达的Cyclin D1蛋白是G1期细胞增殖信号的关键蛋白。p16(MTS1/CDK41/CDKN2)基因是一种新型抑癌基因,其蛋白p16通过与CyclinD1竞争结合CDK4和CDK6,抑制CDK-CyclinD1复合物介导的对pRb的磷酸化,从而完成对细胞周期G1期到S期的调节。Roncallii等发现在食管鳞状细胞癌中,Cyclin D l和Rb蛋白的积聚间,以及p16表达的缺失和Cyclin Dl过度表达间均存在正相关关系。Cyclin D1扩增与ESCC有明显的相关性[15]。Abbaszadegan等[16] 研究发现,64.3%的食管鳞状细胞癌家族系成员中存在异常p16启动子甲基化,而在健康人受试者中没被发现。提示异常p16甲基化可能是早期发现高危食管鳞状细胞癌家族系中食管癌患者的一个有价值的诊断工具。
5.3 Ras基因 Ras基因家族包括K-ras、H-ras和N-ras,基因突变部位发生在12、13和61密码子,其编码的p21蛋白在细胞跨膜信号传递中起重要作用,功能非常类似于G蛋白。Ras基因发生异常改变,可导致p21蛋白改变,失去原有的信息传导功能,而使细胞的调控和增殖紊乱,发展成肿瘤细胞。尽管在动物实验中,已经证实接触化学致癌剂可致Ras基因突变而诱发食管癌发生。但由于检测技术等的不同,Ras基因突变结果存在显著差异。在中国或非洲的食管癌高发区发现Ras基因突变较少,这可能与N-亚硝胺和真菌毒素所起的作用有关。而来自日本、美国和法国的ESCC却出现不同程度的Ras基因扩增和蛋白质过度表达[17]。这些结果提示遗传以外的环境因素可能对EC也起着重要作用,并有一定的地区差异。
目前,这些分子生物学指标对食管癌早期诊断和治疗等应用价值的研究还处于初级阶段,但学者们普遍认为,这些分子生物学指标对食管癌的早期筛查和预防更有应用前景,值得临床医师的关注。
参 考 文 献
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