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【摘要】 目的：分析胃肠道肿瘤术后早期肠内营养支持起始时间，并就术后不同时间段开展早期营养支持综合效益进行比较。方法：选取手术治疗胃肠道恶性肿瘤患者100例，按照随机数字表法将其分为术前对照组、术后组、术后6 h组、术后12 h组，每组25例，分别在术前、术后、术后6 h、术后12 h经鼻肠管给予亚甲蓝溶液，利用分光光度法分析尿液中亚甲蓝代谢量，探讨手术对肠功能影响与术后肠功能恢复情况；后另取收治胃肠道恶性肿瘤手术患者50例，按照随机数字表法分为早期6 h组与早期12 h组，各25例，分别在术后6 h、12 h给予早期营养支持，收集对比相关指标。结果：100例胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复均良好，无死亡病例，对照组与术后组、术后6 h组，术后组与术后6 h组、术后12 h组比较，亚甲蓝吸收量差异均有统计学意义（P<0.05）；而对照组与术后6 h组、术后12 h组组间对比差异均无统计学意义（P>0.05）。早期6 h组的肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于早期12 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者3 d后白蛋白水平、尿素、血红蛋白水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。早期6 h组腹部不适发生率为32.0%（8/25）高于早期12 h组的4.0%（1/25），差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未发生严重不良事件。结论：术前禁食、手术对患者小肠吸收功能影响显著，术后12 h内呈持续恢复状态，但6～12 h恢复程度水平有限；与术后12 h相关，于术后6 h给予早期营养支持，改善患者营养状况、免疫功能效果并无显著优势，也无法有效降低严重并发风险，且可能增加腹部不适发生几率，但有助于促患者肠道功能恢复，肠道功能恢复对肿瘤患者术后康复意义尚有待深入研究。
【关键词】 胃肠道肿瘤； 早期肠内营养支持； 起始时间
中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）5-0144-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.05.069
肿瘤是一种消耗性疾病，患者常伴有营养不良、贫血等症状表现，胃肠道肿瘤因病在消化系，可影响患者消化功能，加之术前需禁食，手术时间较长，营养不良、贫血等症状表现更甚，其中胃癌、结直肠癌围手术期营养不良发生率分别为20%～60%、30%～40%[1]。营养不良可致胃肠道恶性肿瘤手术患者切口延期愈合、增加感染等并发症的风险，甚至影响根治效果，有研究表明，营养不良患者易产生恶液质，细胞免疫能力下降，残留病灶增殖风险增加[2]。肠内营养是胃肠道恶性肿瘤手术常用营养支持方案，用法简单、方便、费用相对低廉，有助于促肠道功能恢复，降低并发风险，改善患者预后。目前，关于肠内营养支持争论焦点在支持时间的选择，理论上在小肠功能恢复后便可立即开展肠内营养支持，但过早开展营养支持存在一定风险，增加腹痛等消化道反应、反流、肺炎发生风险。本次研究就胃肠道肿瘤术后早期肠内营养不同时间开展综合效益进行评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年6月-2014年6月在笔者所在医院进行手术治疗的100例胃肠道恶性肿瘤患者，男61例，女39例；年龄28～81岁；胃癌81例，胰十二指肠癌19例。按照随机数字表法将患者分为术前对照组、术后组、术后6 h组、术后12 h组，每组25例。四组患者的年龄、性别、手术与疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。另选取2013年7月-2014年9月在笔者所在医院确诊并收治的50例胃肠道恶性肿瘤手术患者，男34例，女16例，其中胃癌43例，胰十二指肠癌7例，年龄25～73岁，按照随机数字表法将其分为早期6 h组与早期12 h组，每组25例。两组患者的年龄、性别、手术与疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
（1）符合肠内营养标准；（2）手术均获成功，准备、操作、处理均按照手术常规方法，无特异性操作，如合并处理合并症；（3）均知情同意；（4）均为根治术，无姑息术；（5）未合并有其他危重症。
1.3 方法
术后组、术后6 h组、术后12 h组，均常规留置鼻肠管，妥善固定，分别在术后0 h、6 h、12 h给予亚甲蓝溶液60 mg/6 ml+0.9%NS 20 ml，对照组于术前给予亚甲蓝溶液60 mg/6 ml+0.9%NS 20 ml，以尿袋收集术后24 h尿液，四组患者术后日补液量均为4000 ml左右。采用分光光度法计算亚甲蓝代谢量，代谢量越多，患者小肠吸收功能越强。
据上期试验结果，早期6 h组术后6 h给予肠内营养支持，早期12 h组于术后12 h给予肠内营养支持。据术中留置鼻肠管，给予肠内营养支持剂，鼻肠管泵葡萄糖氯化钠溶液1000 ml，30～50 ml/h，待肠道适应，无腹泻、呕吐等症状反应后，泵入百普力肠内营养悬混液，保证患者耐受，1000 ml/瓶，2瓶/d，连续5 d。
1.4 观察指标
术后常规监护，记录血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征变化情况。记录肠蠕动恢复时间、首次肛门排气时间，有无腹部不适。术后1周查血常规、肝肾功能、电解质等临床生化指标。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 小肠吸收功能比较
100例胃肠道恶性肿瘤患者术后恢复均良好，无死亡病例，对照组、术后组、术后6 h组、术后12 h组亚甲蓝吸收量分别为（3.12±1.50）mg、（1.02±0.55）mg、（2.60±1.30）mg、（3.10±0.69）mg，对照组与术后组、术后6 h组，术后组与术后6 h组、术后12 h组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组与术后6 h组、术后12 h组组间对比差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 早期营养支持对肠道功能恢复、相关生化检验指标影响
早期6 h组的肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于早期12 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者3 d后白蛋白水平、尿素、血红蛋白水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 不良事件比较
早期6 h组共发生腹部不适8例，发生率为32.0%（8/25）高于早期12 h组的4.0%（1/25），差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未见感染、伤口延迟愈合、住院时间延长等严重不良事件。
3 讨论
胃肠道手术属大手术，患者手术应激反应强烈，容易发生肠道功能障碍。若有术前禁食，则应激反应更重[3]。本次研究也证实了这一点。肠道功能障碍可致肠黏膜血流量下降，肠黏膜屏障功能受损，增加肠源感染风险，因此医学界普通认为，给予胃肠道患者术后肠内营养非常必要[4]。
目前关于胃肠道术后肠内营养支持争论焦点主要为时间、剂型、量以及综合疗法的选择，其中关于给予时间的争论最大[2，4-5]。本次研究中，对照组（术前）、术后组（术后0 h）、术后6 h组、术后12 h组亚甲蓝吸收量呈先下降后上升趋势，在无外源干预下，胃肠道肿瘤患者术后12 h小肠吸收功能基本恢复至术前，0～6 h患者肠道功能恢复显著。为进一步明确不同时间段给予早期肠内营养支持对患者预后影响，随后分别进行术后6 h、12 h早期营养支持对比研究，结果显示早期6 h组肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间均明显早于早期12 h组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患者3 d后白蛋白水平、尿素、血红蛋白水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），提示术后6 h给予早期营养支持有助于促患者肠道整体功能恢复，但患者营养吸收效果无显著差异，这也从侧面表明患者术后6、12 h小肠吸收功能并无显著差异。肠蠕动恢复、肛门首次排气是腹部手术重要恢复指标，是肠梗阻、肠感染等并发重要风险因素。据文献[4]报道，腹内压过高可能增加肿瘤细胞增殖、扩散风险，这一点在腹腔镜手术、半根治手术之中尤为突出。此外，对于老年患者来说，若发生肠道功能障碍，引起肠道缺氧、缺血，易继发全身炎症反应综合征，甚至导致脓毒症、多器官衰竭，同时还可能影响正常的免疫细胞应答，增加炎症反应，给肿瘤患者预后带来负面影响[5]。值得注意的是，过早开展早期营养，可能增加腹部不适发生率，这与小肠吸收功能尚未完全恢复、营养液刺激有关[6]。
目前关于胃肠道恶性肿瘤术后营养支持方案逐渐向综合化发展，如肠内外联合营养支持、家庭肠内营养支持等，针对不同患者制定不同的营养支持策略，以提高疗效，降低并发风险，最终改善患者预后。
参考文献
[1]张弢，周玲善，王新生.消化道肿瘤术后早期肠内营养支持的临床疗效评估[J].华南国防医学杂志，2013，27（9）：634-636.
[2]赵冰封.消化道肿瘤患者术后临床营养支持方式的Meta分析及全肠外营养组方的干预研究[D].合肥：安徽医科大学，2012.
[3] Hotta T，Yamaue H.Laparoscopic surgery for rectal cancer：review of published literature 2000-2009[J].Surg Today，2011，41（12）：1583-1591.
[4]董峰，马君俊，冯波，等.两种营养支持方式在胃肠道肿瘤患者术后的疗效对比研究[J].现代生物医学进展，2013，13（21）：4056-4059.
[5]任晓蕾，王晓旋，李玉珍.肠内营养支持概述[J].临床药物治疗杂志，2009，7（4）：47-50，60.
[6]王晋祥.食管癌术后早期肠内营养对患者肠黏膜屏障功能的影响[D].天津：天津医科大学，2013.
（收稿日期：2014-10-19） （编辑：金燕）