[摘要] 药品“零差率”销售、“带量采购”等新医改措施，对破解医院通过药品销售维持自身经济运行卓有成效，但对“医药回扣”仍难以遏制，医药回扣已成为我国医疗卫生系统腐败的突出问题，其严重影响制约了医疗卫生事业的快速健康发展。该文浅要分析了“医药回扣”产生的根源，并提出一系列的的治理对策。
[关键词] 医药回扣；根源；对策
[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）09（a）-0179-02
在当前卫生体制下，卫生系統从业人员在药品、医疗器械销售使用过程中收受促销人员（医药代表）“医药回扣”现象客观存在，使“以药养医”内涵具有了“双重”特性，除了指医院通过药品销售维持自身经济运行外，还包括了部分医生通过药品耗材的销售来弥补自己不足的收入。“以药养医”成为我国医药卫生领域积弊，同时也是全面深入推进医改的突破口。当前新医改形势下，通过药品“零差率”销售、“带量采购”等有效措施，对破解“以药养医”第一方面问题卓有成效，但对“以药养医”的第二个方面即由“医药回扣”产生的“以药养医”仍难以遏制，收受医药回扣仍然是卫生领域出现腐败现象的重灾区，因此分析医药回扣产生的原因，梳理出治理对策，对抑制医药腐败现象的发生，提升卫生形象、缓解医患矛盾，改善医患关系及解决群众看病贵有着十分重要的意义。
1 “医药回扣”问题产生的根源
1.1 价格体系不合理
一方面药品、医用耗材“价格虚高”，远高于其成本和社会商业平均毛利润水平。另一方面医疗服务价格低于成本，医生才会冒着巨大风险以较高成本来获取“医药回扣”来弥补“医疗服务价格过低”导致的低收入。价格信号与商品价值完全相反的状况，导致了医疗卫生服务领域运行机制扭曲[1]。我国对于药品实行的是政府定价、政府指导价和市场调节价相结合的方式，而实际上物价部门可调控的药品范围仅限于列入国家基本医疗保险药品目录的药品以及一些特殊药品，而绝大多数药品是由厂家自主定价，这就在源头上给虚高的药品定价提供了前提条件[2]。医药生产企业及流通企业在利益驱动下，虚列药品成本扩大利润空间，这部分费用用于广告和营销，是医药回扣的源头。药企之间公开合法的价格竞争毫无意义，而“高定价、高回扣”隐性非法竞争的营销体系一旦形成，就会出现恶性循环，使“医药回扣”成为最主要的竞争手段，挤压性价比较高的合法竞争药品的竞争力和生存空间，使得大量优质价廉的产品在市场上逐渐消失。可见，药价虚高的根源在于药品、耗材定价和招标采购的垄断，导致市场机制在医药流通领域完全失灵，药品及耗材的价格不能反映药品耗材的实际成本和供需关系，高价格、高回扣成为药品耗材生产流通领域唯一的生存定律。
1.2 心存劳动与收入不匹配心理
由于专业技术上的高标准、高要求，大多数医务工作者都具有受教育程度高、受教育时间长的群体特征。想要成为一名医生需要五年（本科）或者八年（研究生）专业教育，期间不仅要学习大量的专业性知识，还要投入很多时间进行临床实习操作，调查显示，医务人员的平均受教育年限达到15.6年，几乎是全国就业人员平均受教育年限（约9年）的2倍[3]。然而，当前整体医疗环境并不理想，医疗行业的工作人员不仅要面对来自各方的工作压力，还要面临巨大的工作风险和日趋严峻的医患矛盾，同社会上的其他行业相比，同样的条件，医生收入相对于学习过程中的付出、努力不成正比。这使得部分医务工作者心理逐步失衡，从而自觉不自觉地走向收取医药回扣的歧途。
1.3 自身要求不严，不加强政治学习
一些医务工作者平时疏于政治学习，放松了对自己的要求，背离了职业道德，为了追求利益，产生了权力寻租的权力观、模糊淡薄的法制观。在药商或医药代表的“进攻”下，经受不住诱惑，从接受吃请开始，到收受医药回扣，慢慢走上犯罪道路，更有甚者私欲膨胀，产生权力寻租心理，将正常的公务变成权钱交易的工具，向药商索贿受贿。一些医务人员法制观念淡薄，视收受医药回扣为正常的商业惯例，不惜以身试法，一失足成千古恨。
1.4 主体责任落实不到位
新时期下，党风廉政建设的重要性不言而喻。然而一些医院党组织对党风廉政建设主体责任认识不足、重视不够，只注重开会、发文和签责任状，存在重形式轻内容，重安排轻落实，重业务轻党建的现象。在思想教育活动中更是疏于对党风廉政建设文件精神和相关规定的贯彻落实，在制定工作计划和责任目标上照抄、照搬文件，没有创新的想法，也不能结合本单位实际，缺少建立制度上的长效机制。
1.5 监督责任落实不到位
部分医院纪委“三转”落实不力，没有切实把主业聚焦到监督执纪问责上去，缺少对重点岗位、重点科室、重点人员的有效监督，监督责任落实不到位，在一定程度上也助长医务工作者收受医药回扣。此外，一方面缺少纪检监察干部，甚至有的医院没有专职纪检人员；另一方面，纪检监察干部在年龄、学历、专业结构也不甚合理，办案能力不强，警觉性不高，不能适应新形势的要求。
2 “医药回扣”治理对策
2.1 尊重价值规律，全面调整医疗服务价格
公立医院不通过医疗服务运营来赚取利润，但在当前政府补偿机制未到位的情况下，公立医疗机构的扩大再生产、卫生系统从业人员的劳动价值体现及社会地位、职业尊严都要求医疗服务的成本要得到合理的补偿。目前作为稀缺资源的医疗服务价格远低于其成本显然是明显违背市场规律的。治理“医药回扣”，首先要求遵循市场经济下的劳动者价值规律，提高医务人员的医疗服务价格。蔡昱等人[4]的研究表明：以医师价值之回归革除“以药养医”，能够在不需要进一步的政府财政支持下，理顺当前被扭曲了的医患关系，使病人、医生和医院都能从中获益。
2.2 合理提高医务人员薪资水平
医务人员作为医疗服务中的核心力量，对医疗事业的发展起到重大的推动作用，但长期以来，医务人员薪酬水平低，劳动价值得不到相应的报酬，大大降低了医务人员的工作积极性，甚至产生医药腐败。另外，医务人员水平薪酬水平低，使得医生职业吸引力下降，对医疗事业的发展产生不利的影响。提高医务人员薪酬，①要加大财政保障力度，建立有医疗特色的薪酬保障制度。②要提高薪酬在总体支出的占比，放宽对绩效工资总量的限制。预防医务工作者收受医药回扣不能仅仅靠医生本身素质，要采取以德养廉与以薪养廉相结合的方式。合理提高医务人员收入水平，可以使医务人员从内心抵制商业贿赂，拒绝医药回扣，医疗技术价值才能得到基本体现，患者才能享受到满意的医疗服务。
2.3 强化教育，提高医务工作者的素质
在医务工作者中加强党和国家有关政策、法律法规、党纪条规的宣传教育力度，进一步增强他们的大局观念、政治观念和法制观念；积极运用正反典型开展职业道德和警示教育，增强其宗旨意识、权利责任意识和自觉抵制医藥回扣的意识，筑牢思想道德防线。①加强党的宗旨教育。牢固树立医务工作人员正确的世界观、人生观、价值观，树立全心全意为人民服务思想，提高免疫力，严格自律、自重、自省、自警、自励，自觉抵制权钱交易等腐朽思想的侵蚀。②加强廉政教育。大力倡导端正的医德医风，教育广大医务工作者要以党和人民利益为重，廉洁行医，恪守“救死扶伤、治病救人”职业宗旨，杜绝收受红包、回扣、提成等有损形象的不廉行为，切实纠正医疗服务中的不正之风。③加强法制教育。在抓好业务学习的同时，重点加强对领导干部和重要岗位人员的法纪教育，筑牢思想防线，严格依法办事，避免“一失足成千古恨”的悲剧上演。
2.4 认真落实两个责任，强化纪检监察队伍建设
医院作为服务人民群众最前沿的窗口，医药回扣的发生使得当前形势下医患不信任关系更加凸显，治理群众身边的不正之风和腐败问题，医院党委必须切实肩负起党风廉政建设主体责任，加强对党员干部的教育力度，进一步规范医药购销行为。建立党委主体责任纪委监督责任责任清单，将任务细化分解，从制度上明确任务范围。医院党委要规范权力的行使，把权力透明化，对涉及到“三重一大”的事项要进行集体决策。“三转”之后，医疗卫生单位纪委要切实把主业落实到监督执纪问责上来，要把握好、运用好“四种形态”，对于医务人员经常咬耳扯袖、红脸出汗，要抓早抓小，防微杜渐，做到惩前毖后，治病救人；加强对于重点科室、重点岗位、重点过程的监控，对发现的苗头性问题，要及时进行风险预警，把问题消灭在萌芽状态；对于收受医药贿赂及回扣和违反“九不准”等行为，要予以严肃处理，动辄则咎，绝不姑息迁就。医疗卫生单位纪检监察要做到有错必究、有责必问，坚决纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风。医疗卫生单位要加强纪检队伍建设：①要合理配置人员，选拔党性好、作风正、能力强的同志补充到纪检监察当中；②要提高纪检监察人员的理论素质和专业素质，要以树立世界观、人生观、价值观为根本，以培养正确的权力观、地位观、利益观为核心使纪检干部始终能坚定正确的政治方向，努力提高纪检干部的业务知识，同时加强对经济、管理、法律等方面知识的培训。加强监督执纪问责人是基础，提高纪检监察人员的数量、质量对震慑、预防、惩治收受医药回扣和腐败能起到至关重要的作用。
[参考文献]
[1] 方鹏骞，韩仕龙，冯珊.医药服务价格体系调整：县医院改革的关键[J].中国卫生经济，2013，32（1）：68-70.
[2] 代陆洁，刘燕.我国药品回扣的原因及对策分析[J].赤峰学院学报，2014，30（11）：26-27.
[3] 王延中，高文书.公立医院医务人员薪酬制度改革的思考与建议.中国卫生人才，2014，16（4）：18-21.
[4] 蔡昱，龚刚，张前程.以医师价值之回归革除“以药养医”—基于理论模型视角的论证[J].南开经济研究，2013，1（1）：40-52.
（收稿日期：2017-06-04）