摘 要：公立医院始终是当前社会提供医疗服务的主体，一切医疗改革的措施，最终都要通过医院来实现。从增加社会整体的公共利益来看，公立医院公益性的改革将是医疗体制改革的重点。文章从宏观和微观两方面对强化长沙市公立医院公益性就行了探讨。
关键词：公立医院；医疗改革；公益性
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5312（2016）03-0262-02
不管医疗体制如何改革，公立医院始终是当前社会提供医疗服务的主体，一切医疗改革的措施，最终都要通过医院来实现。而且通过对国外经验的借鉴和研究，公立医院在医疗服务、公共卫生、老年保健等方面起到其他机构不可替代的作用。从增加社会整体的公共利益来看，公立医院公益性的改革将是医疗体制改革的重点。
笔者认为，长沙市公立医院的改革必须立足于公益性实现的体制改革和机制建设。保障公立医院的公益性，宏观方面，政府要保障医疗服务机构投入补偿，确保提供基本社会功能的公益性的底线，改革公立医院的治理模式；微观方面，管理新体制进行改革，需要构建和创新公立医院运行机制、经营管理机制、医务人员激励机制和加强医德医风建设。
一、加大政府对公立医院的经济投入
当前，长沙市公立医院的资金来源主要是财政补助、医疗服务收入和药品销售。借鉴英国实行的国家医疗服务保障制度（National Health System，简称NHS ），通过国家财政支出，给全民提供健康保险，只要是本国人民都可享有国家医院的免费医疗。当前，充裕的资金支持是医疗改革顺利进行的保障，尤其是在社会转型期间，财政补贴能够提高医疗机构的公益性。改革开放初期，政府工作重心转移到经济建设上来，同时开始放松对整个社会的管制。一方面，政府要集中有限的资金投入到基础性领域进行生产再扩大，另一方面，政府需要脱离“全能型”政府的管理模式从大量的非行政事务中解脱出来，此外，也尽量摆脱事业单位，减轻的财政压力和负担。因此，有限的资金在社会各部门分配中，只有很少的一部分能够分配到医疗服务业中，因此，这一时期，政府对医疗服务的支持很少，政府补贴占公共卫生费用支出也非常低。由于政府的财政支持不足以支持公立医院正常运营，医疗服务价格受到物价部门的约束，理所当然的，医院只得从高价药品销售中追寻利润。所以，药品价格普遍虚高，各种“回扣”的存在又为“以药补医”创造了便利。“以药养医”的趋利动机是产生“看病贵”的根源，这也是政府职能缺失所引发的不良后果。
合理的补偿是长沙市公立医院实现公益性的基本保障。健全公立医院的财政补偿机制，核心是要提高资金的使用效率，关键应把握好两个基本原则：一是要有助于促进公立医院实现社会目标；二是应符合激励约束相容的原则。
二、构建和完善公立医院内部运行机制
公立医院追求公益性的特点，决定了公立医院需要改革自身的运行机制，高效的组织结构可以有效达成组织追求的公益性目标，构建和完善公立医院法人内外部治理结构，在长期内，使得公共医疗机构能够适应组织内部和外部环境的变化，并具有不断自我完善的机制和能力，这有利于公立医院的健康发展。
随着治理理论的丰富和发展，政府对医院的直接的行政监管逐渐改变，各种间接监督管理手段逐渐丰富。监督主体，也由单一到多元，形成协商治理模式，从卫生行政部门单一监管，逐步转变为多元治理——卫生局、卫生执法者、医疗保险组织、患者、卫生行业组织、医务人员等共同监管。
目前，长沙市医疗卫生的监督管理职能分散在多个部门，但是，各部门的具体目标、利益分配和政策安排都不一致，再加之管理部门与公立医院之间权力和责任的界限不明确。对公立医院的财务收支、剩余留取、人事制度、经营管理内容方面的监管不到位，对于诊疗规范、质量控制、绩效评估等监管内容缺失，“治理”这一理念的运用，使得医院要改变内部结构和外部环境，医疗服务体系必然要突破以往的扭曲发展，走向公益化道路。
三、创新公立医院公益性的决策机制
公立医院的决策，一方面要充分发挥公益性，另一方面又要实现医院的高效运转。因此，科学合理的决策机制是实现长沙市公立医院这一目标的重要手段，要根据公立医院当前所面临的社会经济发展转型的大环境，同时经合医院经营管理的现状，科学比较分析每一个行动方案的利弊，找出解决问题的最优方案，在坚持投入最小化和产出最大化的同时，一定要确保公共利益的实现。
公立医院决策目标：由于公立医院是非营利性机构，其决策必须公共利益最大化，必须做到最小的投入和最大的产出。但由于政府财政补贴的不足，使公立医院依靠一定的医疗服务收入来保证医院的正常运转，让医院决策时的考虑不得不兼顾利润，使医院决策变得复杂化，在医院内部决策机构内还有不同的博弈，因此，在公立医院决策中，理想目标和现实目标要合理分配，现实目标要配合理想目标，坚持公益性的理想目标，因此提出如下建议。
1.建立科学的决策系统：由掌握先进技术的信息搜集人员、一线的医护人员组成，负责决策信息的收集、整理、加工、分析、传递、贮存等，为决策既强调公益性做出必要准备工作；
2.组建高端的决策参谋系统：由各级医院管理骨干和技术专家组成，在进行公益性为主的决策前，集中了临床就诊的一线专家，各科室的骨干主治医师，参谋、保证了决策的科学化、合理化；
3.成立权威的决策决定系统：由医院的董事会或者监事会作为主体，让其做出的决策更具有权威性，保证公益性决策的执行能力和效度；
4.构建有力的决策监督系统：任何决策作出之后，检验其结果好坏，同时通过决策承受者来反馈效果是否达标，因此，有力的决策监督系统是由决策系统之外的机构和人员组成，对决策公益性进行监督和制约，可由公立医院上级主管部门、董事会、社会民间团体以及当地政府共同参与。
总结一点就是，决策要淡化公立医院的逐利倾向，强化医疗机构决策的公益化，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济效益的倾向。
四、规范公立医院公益性的质量管理机制
通过在长沙市范围内构建合理、完善的医院公益运行机制，强调服务质量和数量，促使医院公益性的回归，并能够长期、有效地保障医院的公益性，使医院在满足广大老百姓的基本卫生服务需求方面发挥应有的作用。
借鉴美国国家安全网医院改革的正确定位，因此，长沙公立医院要树立正确的服务意识，明确自己的服务对象和范围，加强医疗质量管理才能更好地体现医院的公益性。在当前社会主义市场经济高速发展的时期，在构建和谐社会旗帜下，必须坚持科学发展观，加强医疗质量管理。公立医院承担着公共医疗服务，提高群众基本健康素质的主要任务。随着经济和社会加快发展，人民群众对个人健康保健开始重视，对医疗质量的需求和标准也日渐提高。因此，长沙市公立医院要在健康新观念和医学新模式的引导下，大力推广新的医疗技术，并注重其经济效果，对医疗绩效的评价要采取社会评价机制，让内部机构的医疗服务评价运行公开化、阳光化。在提高医疗服务数量和质量的同时，探索医疗服务过程的人性化，转变医疗服务的观念，利用“质量圈”的理念，建设医院医疗服务质量管理循环提高机制。开展医疗服务竞争、对服务质量和数量进行劳动差额在提高医疗服务数量和质量的同时，提高效率，降低收费，缓解人民“看病贵”问题。因此，质量管理的重点应是一方面能够体现其公益性，另一方面能够控制其运营成本，通过恰当的运行成本控制，提高医院服务效率和效益。提高和引进新的技术，提高服务质量，减少不必要的医疗服务或者药品，如开高价药品、多收检查费等。采取严格管理条例，请社会舆论和媒体监督，规范医院行为，防止其推销甚至诱骗多余的医疗服务。
长沙市公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，就必须始终坚持以病人为中心，从患者就医的角度来看待问题，医院传统的部门设置、窗口安排、职能划分都是以医院自身管理的视角作为出发点，没有从方便患者看病的的角度进行设计。新公共管理运动后，“顾客导向”思想开始兴起，并影响深远。因此，从此观点和角度出发，现有的就医环节存在诸多需要改进之处。因此本文从就医的方便程度、服务效率和就医感受的环节进行优化，提出长沙市医院服务流程可能的改良方案。主要包含四个步骤：即信息化建设、删繁就简、流程优化、一站整合。
五、强化公立医院公益性的人员激励机制
针对长沙市公益性缺失的问题，扭曲的激励机制所造成的不良后果，因此，有必要构建良好的医疗队伍，这需要加快基层公立医院组织机构建设和医疗服务队伍人才建设。一方面，在长沙市范围内开展公立医院、医疗服务机构的公益性的标准化建设，夯实基层医疗服务的基础，提高其服务的能力；通过在职培训等手段，加大人才培养力度，建立相关激励机制，鼓励卫生人才向基层流动。另一方面，长沙市有关部门需要建立一套合理有效、公正公开的公立医院绩效检测评价机制，在这一机制中应加大社会效益指标在考核体系中的权重，体现公立医院的公益性，此外，通过会计核算、财政收支审查等手段来严格公立医院的财务管理。只有这样，才能使员工在竞争中既有物质利益的动力，又有竞争的精神和压力。
六、强化医护人员的医德医风建设
医德医风是医院全体员工在医疗活动中所遵循的道德规范和应具备的道德品质，是医院公益性在医疗活动中的一种具体体现。随着社会经济、文化的不断发展，长沙市公立医院也将从重视单一的医疗技术服务到重视技术和服务质量的服务。因此，加强医德医风建设，提高医疗服务质量也是长沙市公立医院医院管理者所应该关心的问题。
因此，要在长沙市的公立医院逐步开展医护人员的职业道德教育，树立正确的人生观、价值观。利用医院自身开展的例会、代表大会和政治学习机会来教育全体医务人员，让其明确医德医风建设中所应该体现的公益性。培养医务人员树立正确的人生观、价值观，培育全体职员廉洁行医的精神，认真学习医德医风中所要求的“八条规范”，尊重病人的人格与权利，做到语言文明，态度和蔼，关心和体贴伤病员，为病人保守秘密。培养高尚的医德情感，坚定为民行医，救死扶伤的信念，塑造先进典型，抨击不良现象。
“救死扶伤乃医生之天职”，追求最大的公共利益是公共医疗机构的目标。因此，救死扶伤、防病治病既是医疗机构必须承担的社会责任，又是医疗机构自身义不容辞的职责和必须遵循的职业操守。
因此，公立医院公益性的改革，必须促进公立医院公益性的回归，提高卫生服务的水平，真正让病人从中受益。如何在总结国外经验的基础上，结合当前我国公立医院公益性改革的目标，建立真正为人民服务的医疗体系，这是一个难度颇大的命题。由于公立医院改革毕竟是在探索之中，有些问题有待商榷。但是，公立医院改革是这次我国新的医疗体制改革中的重中之重，重视其公益性，坚持公共利益最大化，始终是当前政府转变政府职能，从管理到服务转变的直接体现，体现为人民服务的宗旨，让全体人民共享改革成果。