[摘要]社区卫生服务作为关系到群众切身利益的公共服务备受关注，为了了解社区卫生服务机构的现状，我们进行了社区医院和社区居民调查，根据调查分析了社区医药需求状况，在调查分析的基础上探讨社区医药供应链管理的难点和重点。
[关键词]社区卫生服务机构；社区医药需求；供应链管理
[中图分类号]F253.9 [文献标识码]A [文章编号]1005－6432(2009)02－0122－03
1 社区卫生服务机构药物需求调查
我国医药服务终端主要为各级医院、社区卫生服务机构和连锁药店，其中社区卫生服务作为关系到群众切身利益的公共服务备受关注。搞好社区卫生服务，努力为社区居民提供安全、有效、方便、经济的公共卫生和基本医疗服务，需要为社区卫生服务提供有力保障，需要研究社区医药需求及供应链管理，从体制、机制上探索解决原有医药供应链长度过长、中间环节过多、药品价格居高不下等问题的有效办法。为了了解社区卫生服务机构的现状，笔者设计了社区医院和患者(社区居民)两种调查问卷，社区医院调查问卷主要包括以下问题：正常情况下来社区医院就医的病人日均数量、一般来社区医院就医的病人的疾病种类、本社区医院需要的医药用品的数量及种类、医药用品采购与物流渠道(集中配送／分批采购／单种采购、直接药厂进药／一级批发商进药／二级批发商进药、运输方式采用己方运输／药厂／中间商代购运输承包给第三方物流)、是否购进社区卫生服务机构用药参考目录外的新药、运输包装与货物装卸、配送药物的频率、药品的仓储、关于多余／过期药品的处理、医用垃圾的处理、花费在物流方面的费用等。社区居民调查问卷包括基本信息，病人生病时对医院的选择标准会有某些偏好，在健康时对于保健的态度等也会有一些偏好，问卷中设计了一些可能会影响居民做出选择的选项，请被调查者对每个选项的重要程度进行评价。
1.1 项目调研中所调查的社区医院分类
所调查的55家社区卫生服务机构中有7家社区卫生服务中心，社区卫生服务中心是设立在居民社区里的医院，负责一定区域范围的卫生工作，其下属有一些社区卫生服务站，具体数量由所管辖区域大小决定。大多社区卫生服务中心管理社区卫生服务站的药品采购同时兼管医疗垃圾的处理。社区卫生服务中心设立的宗旨就是让“社区居民小病不出社区”，社区医院医治不了的疾病，患者再去大型综合医院医治，达到病人分流的目的，缓解了“看病难”的问题，政府通过集中采购药品，同时药品限价销售，也解决了“看病贵”的问题。
社区卫生服务站设立在居民社区。由于社区的大小不同以及社区周边的医疗状况不同，所以设立的社区卫生服务站的大小规模也不同。大型社区里所设立的社区卫生服务站的规模比较大，工作人员达到十几人，小型社区里所设立的社区卫生服务站的规模比较小，工作人员只有两三人；还有一个影响社区医院规模的因素就是该地区的整体医疗水平的高低，包括周围社区卫生服务站的数量，是否有三级医院以及交通是否便利等。
1.2社区医院的日就医人数及疾病种类
社区医院存在的价值在于社区居民的普遍认知和接受程度，直接表现就是社区医院的日接待人数，所以社区医院的日就医人数是衡量社区医院的作用大小的重要指标。就所调查的55家社区卫生服务机构来看，社区医院日就医人数大体分布在30－60之间；一些小型社区卫生服务站由于工作人员少、地理位置不佳或地处大型综合性医院附近，缺少特色服务等原因，日就医人数仅为10人左右；一些规模大、设施齐全的社区卫生服务中心则可接待100－200人，最多的达到日均600人，就医人数与大医院成千上万人不可比拟。来社区医院就医的病人的疾病种类多为中老年疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等，还有一些常见病，如感冒、外伤、肠道疾病等。因为社区医院距离近，而且是医保定点单位，很多中老年病人又需要长期看病开药，所以他们会选择这里；对于年轻人，感冒发烧之类的小病也会选择方便的社区医院前来就医买药。
1.3社区医院的药品种类和药物配送
社区医院就医的病人的疾病种类决定了社区医院需要的药品种类，大多为300种左右。基本上为规定的限价药，但由于其中不包括儿童用药和保健药品等，一些医院也会在该范围外选择日常所需药品，总数量为400种左右，药品的种类以针对常见病为主。为了安全起见大部分医院不会选择医生不熟悉的新药，遇特殊病人会建议转院，少数医院会根据情况选择进新药。以目前北京市为例，社区卫生服务机构通过网上订药，药品由医药公司统一配送。订单提交后48小时内就可以送药上门，由送药人员负责装卸工作，大大方便了社区医院工作。大部分医院每周进一次药品，根据规模不同还有一周两次及两周一次的社区医院。在遇特殊情况可以随时补药。为保障配送及时、有效，目前北京市负责一级配送的两家医药企业嘉事堂(负责海淀与门头沟的配送)和医药股份公司(负责其余区县配送)会与各个区县的药材公司合作，它们作为二级配送，这样就缩短了运输距离。运输时间基本为半小时内，郊区县会稍有延长。运输车辆为面包车、金杯车、厢式货车之类的小型运输车辆。因为订药频率高，不会出现运送大量药品的情况，使用这样的车辆一般不会造成运输空间浪费，且行驶方便、灵活。配送企业遇到的问题是统一配送费率不能应对实际需求的动态变化。
1.4社区卫生服务机构存在的主要问题
社区卫生服务机构医疗服务水平有待提高。对社区居民的调查显示大部分人是接受社区卫生服务的，认为就医方便，日常生活中的常见病可以医治。但是也有一些居民认为社区医院的医疗水平有限，药品品种少，更愿意选择市、区级大型综合性医院。中老年人比较看重就医的方便程度，医务人员的专业水平和服务态度以及是否为医保定点单位，年轻人大多对后者并非十分看重。要想使社区医院得到更多认可，提高专业水平很重要，如果只是充当一个药店的角色就很难称之为卫生服务机构了。同时现在平价药房已深入社区，对社区卫生服务机构是一种威胁，要求社区医院显出自己的特色，可以增加一些贴近百姓生活的项目，如保健、体检、讲座等，不但使医院收入增加，居民也能从中受益。
社区卫生服务机构的信息系统建设亟待加强。现有的社区卫生服务中心配备了电脑并采用了上网采购药品的方式，进行电子化管理，但是有些社区卫生服务中心信息系统还没有建设。先进的信息系统可以使社区卫生服务站与社区卫生服务中心信息实时沟通，通过网络采购药品，可以降低采购成本，强化绩效管理。
2 社区医药供应链管理
社区卫生服务机构提供的服务跟其他医院是有本质区别的，医院的主要服务是治疗大病重病，社区卫生服务主要是做预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和基本医疗工作。实地调查和近年来社区卫生服
务机构的发展现状说明，社区卫生服务机构网点基本固定，就医病人多为中老年疾病和常见病，医药需求特点表现为数量稳定、品种变化不大。既不同于高级别医院的医药需求，也不同于药物品种范围广泛的药店，为医药压缩流通环节提供了十分有利的条件。全国大部分地区的做法是社区药品实行政府集中采购，统一配送，零差率销售，也有部分地区是政府组织一定数量的社区卫生服务机构集体采购。
在社区医药流通渠道中采购由政府医药管理部门承担，或者政府部门组织社区医院集中采购，流通企业的主要功能是统一配送社区医药，配送费率基本上通过招标固定。实际上社区卫生服务是依靠政府的行政办法提供公共产品，体现出社区卫生的公益性。提高社区医药供应链效率，简化生产企业、医药流通企业到终端的流通环节，实现信息透明可视，是目前医药行业面临的重要问题。要形成供求信息共享、信息及时交换的供应链，要求医院自身和供应商的信息系统比较健全，现在只有少数社区卫生服务中心有健全的信息系统，需要政府加大投资或者制定政策引进企业投资社区卫生服务站的管理信息系统。
社区医药供应链上的每一个节点都追求各自的利益，患者希望以最低的成本获得满意的服务，医生希望以恰当的服务获得合理的报酬，社区医院存在的价值在于提供基本医疗服务的同时获取一定的收益，医药流通企业和生产企业是以利润最大化为目标的。对社区医药供应链的集成和管理就是平衡各方面的利益，达到人人都能享受到基本医疗卫生服务，解决看病难、看病贵的最终目的。生产企业、流通企业实际上是市场主体，而在社区卫生服务机构流通渠道中采购、销售、配送三统一的政策使生产企业丧失了市场定价权，通过固定费率招标遴选的药品配送同样使流通企业陷于被动接受的境地，使制药企业利润降低，有的甚至出现亏损，流通企业面临同样的困境，社区医药配送的特点是批次多、数量小，带来的问题是配送成本高，入不敷出。社区卫生服务机构的公益性与企业的营利性是矛盾的，医药流通涉及生产、采购、销售、物流、消费多个环节，保证社区用药的前提条件是给生产企业、流通配送企业都留有一定的利润空间，才能调动相关环节的积极性，社区医药供应链才能长期稳定地运营下去。
流通环节少、结构简单的社区医药供应链与普通产品(服务)供应链有很大区别，普通产品与服务供应链是以满足客户需求为中心，是在市场竞争条件下企业间形成的战略合作伙伴关系，在供应链上追求整体利益、整体竞争力和赢利能力；供应链上一般有典型的供应链主导企业，主导企业是生产企业或者是流通企业，企业之间依靠经济手段发生联系，主导企业协调供应链的各方利益、控制经营绩效、整合和优化配置企业间的资源，如以药店为终端的医药供应链。而社区医药供应链的形成完全靠行政力量将各个环节联系起来，而各方所追求的目标是不同的，甚至是冲突的，生产企业、流通企业之所以进入社区医药供应链，主要原因是社区医药消费需求目前数量不大，在企业经销总量中80％－85％都是供给大医院的，药店和社区医院的份额不会超过20％，但社区医药需求的潜力非常巨大，2008年9月初南京、苏州等地社区卫生服务机构门急诊人次已占当地门急诊总量的40％左右，目前企业保本甚至赔钱生产、销售和配送社区用药是看好未来潜在的大市场。
社区医院的公益性与企业的营利性之间的矛盾如何协调是这一供应链管理的难点，短期来看社区医院以其方便的地理位置和限价药品降低看病成本，确实分流了一部分病人，近期收效明显。但长期来看又产生了新问题，生产企业的生存和配送企业的经济效益受到影响，医药费用降低实际直接来自这两类企业的让利，供应链管理追求整体利益、整体竞争力和多赢，如果只看到患者的利益而忽视了企业的利益，这条供应链的合作关系就不可能维持，如何随着社区卫生服务机构的发展而与相关企业形成长期的战略合作伙伴关系值得深入研究。
据统计全国共设置2.3万个社区卫生服务机构，若按平均每家每年药品、器械销售额为60万元计算，全国社区卫生服务的市场份额将达140亿元，约占2100多亿元的总市场容量的6.7％，目前社区医药占有比较低的市场份额。如果没有医药卫生体制全面改革的大环境，以目前医院垄断80％的药品市场现状来看，医院是医药工，商企业最大的买方，垄断了药品销售市场，对广大患者而言医院是具有绝对垄断地位的零售商，单方面强调社区医药供应链的构建和运作，而社区医院采购药品的市场份额不能有效提高的话，解决看病难、看病贵问题不过是良好的愿望。既然社区医药供应链是政府主导型的，政府的作用就非常重要，未来社区医药供应链管理的重点应该由政府相关部门针对社区药物的生产、采购和配送环节、品种选择、销售定价、税收减免、财政补贴等有力措施，保证安全有效的社区药品生产和经济方便的药品供应，提高社区医药供应链的竞争力，使其市场占有率稳步提高。
3 结论
从北京市部分社区卫生服务机构的实地调查和其他地区的实践来看，社区卫生服务机构就医人数几十人与大医院成千上万人不可比拟，常见病、慢性病决定了药物为常用药，药品流通采用统一采购、统一配送、统一销售的政府主导模式；社区医药供应链管理遇到的主要问题是医疗服务水平低，使患者缺乏认同感，信息化水平不高使供应链缺乏基本的技术支撑；协调社区医院的公益性与企业的营利性之间的矛盾是这一供应链管理的难点，管理的重点在于充分发挥政府的主导作用，提高社区医药供应链的竞争力和市场占有率。作为医药卫生事业组成部分的社区医药供应链，其构建和管理需要医药卫生体制全面改革的大环境作为基础，不能单方面强调社区医药供应链的管理和运作。