【摘要】 目的 介绍大剂量甲氨喋呤在临床化疗中的护理措施，指导护理人员有效护理高剂量甲氨喋吟化疗患者，以预防或减轻因高剂量甲氨喋呤化疗所致的不良反应，改善患者的生活质量。方法 对2008年1月至2011年6月本科收治的应用大剂量甲氨喋呤化疗后出现的各种不良反应患者进行回顾性分析。结果 护士能够正确按医嘱为患者实施给药治疗，针对患者出现的不良反应实施合理的护理干预。结论 患者大剂量甲氨蝶呤化疗前后有效的护理措施可减少不良反应的发生，使患者治疗安全、有效进行。
【关键词】 大剂量甲氨喋呤；不良反应；护理
甲氨蝶呤（MTX），又称氨甲蝶呤，化学结构与叶酸相似，叶酸拮抗剂，抗代谢药物，常规剂量是30～40 mg/m2，大剂量是20 mg/kg/次 或≥1 g/m2/次，大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）长时间作用于肿瘤细胞能克服肿瘤细胞对甲氨蝶呤的耐药性而达到治疗目的。HDMTX是临床治疗急淋白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨肉瘤等恶性肿瘤的方法之一。患者在HDMTX化疗后会出现不同程度的骨髓抑制、胃肠道反应、消化道黏膜炎、肝功能损害、肾功能损害、皮肤异常等毒副作用，如果不加强予以预防、发生后未正确的治疗和护理，不仅会增加患者痛苦和经济负担，影响了治疗效果，使患者丧失治疗的信心，甚至导致死亡，因此有效的护理对保证患者安全、有效完成治疗具有重要意义。
1 临床资料
34例接受HDMTX的患者系2008年1 月至2012 年12月本科住院患者， 其中恶性淋巴瘤 30 例， 骨肉瘤4例。男18 例、女16例，年龄7～63 岁。出现不良反应是：34例均有不同程度的恶心、呕吐，12例出现1～3度骨髓抑制、8例出现口腔黏膜炎。
2 护理措施
21 对护士进行HDMTX治疗的相关知识培训 HDMTX治疗肿瘤是本科2007年开展的新治疗方法，在开展本治疗方案前，为了给患者提供正确的护理，对病区全体护士进行了相关知识的培训，使每个护士都能熟练掌握药物的配制、治疗方法、病情的观察、患者的健康教育等护理技能。
22 加强患者及其家属有关HDMTX治疗的知识健康教育护理工作中发现，绝大多数癌症患者在接受HDMTX治疗前缺乏相关知识，医护人员应该耐心、详细地给予介绍。在对患者实施化疗前，应告知患者及其家属HDMTX的主要药理作用、治疗过程和可能出现的不良反应、治疗中的配合、有任何不适均要及时告诉医生或护士，以便得到及时的治疗护理等知识。
23 评估患者及家属对护理干预的依从性 在本组接受HDMTX治疗的患者，其陪伴家属对护理干预的依从性总体上是好的，但有一位患儿及其家属未能按照护士的健康教育指导配合护理工作，在护士未予记录尿量和测尿pH值前就将患儿排的尿液倒掉，如果未及时及发现，将会影响医护人员对患儿病情的观察。原因是该患儿来自农村、年龄小（7岁）、70多岁的爷爷陪护，他们接受知识的能力有限，同时没有认识到记录尿量和观察尿pH值的重要性。针对对护理干预的依从性不好的患者，护士反复、耐心予以教育指导，直到患者及其家属掌握、依从为止，并加强了巡视、观察病情。
24 化疗不良反应的护理
241 骨髓抑制的防护 甲氨蝶呤化疗对骨髓抑制作用是最常见的不良反应，以白细胞和中性粒细胞下降为主，常伴有血红蛋白和血小板降低进而引起患者免疫力下降，抗感染能力降低而继发感染，同时还可能出现皮肤或内脏出血。用药期间应密切观察患者血象和体温变化，保持病室整洁、空气新鲜，加强患者的基础护理和个人卫生教育，必要时进行保护性隔离护理，控制陪伴人员，避免有呼吸系统感染的家属照顾患者。指导患者选择易于消化、富于营养食物，注意增加营养，多食鸡、鸭、鱼、肉、牛奶、豆制品、含铁较多的食品（如动物的肝脏、瘦肉、蛋黄，菠菜、芹菜、藩茄，红枣）。当血小板降低时患者常有出血倾向，当血小板低于30×109/L时出血危险很大，低于10×109/L时，容易发生危及生命的中枢神经系统出血、胃肠道大出血和呼吸道出血，嘱患者尽量减少活动或慢活动，避免发生碰撞，观察患者穿刺部位有无渗血；皮肤、黏膜有无淤点、淤斑；有无胃部不适、视力改变、尿色加深。尽量避免有创操作，本组患者出现的不同程度的骨髓抑制，通过升白细胞治疗及输注血小板同时给予积极的防护措施，没有出现继发感染及出血征象。
242 口腔黏膜溃疡的防护 甲氨蝶呤为抗叶酸类抗肿瘤药物，其药理作用特点干扰了黏膜上皮细胞的正常代谢，因此易引起黏膜损伤，其中以口腔黏膜损伤为主。随着甲氨蝶呤使用剂量的增加，血药浓度的增高，口腔黏膜溃疡发生的危险也相应增加，它严重影响患者进食、造成营养缺乏、电解质紊乱，甚至可导致全身性感染而威胁生命，化疗期间口腔黏膜的护理十分重要。
对于进行HDMTX化疗患者进行健康教育，指导其避免进食辛辣刺激性和过冷过热的食物、戒烟戒酒，给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化的食物减少对口腔黏膜的刺激， 加强卫生教育，指导患者保持口腔清洁，用软毛刷刷牙，进食前后要漱口，睡前要认真刷牙、漱口，教会患者正确的漱口方法，尽量延长漱口液与口腔黏膜的接触时间，鼓励患者多饮水，保持口腔细胞水分并促使MTX代谢分解从肾脏排出，减轻对黏膜的毒性刺激。每天进行口腔检查，观察黏膜情况。对发生口腔溃疡患者，给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化的食物，还应根据患者的MTX的血药的情况，判断是否MTX蓄积所致，如果是，应加强MTX的解救治疗，可使用CF漱口。如果非MTX蓄积所致，可予生理盐水250 ml+维生素B12 5 mg+利多卡因100 mg、5%碳酸氢钠250 ml交替漱口，必要时协助口腔护理。
243 肾功能受损的防护 甲氨蝶呤进入体内主要通过肾脏排泄，并以原型由尿排出，由于甲氨蝶呤及其代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病，在酸性环境中结晶形成沉淀而阻塞肾小管，从而引起肾衰竭，可出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症甚至尿毒症。为预防肾衰的发生，在大剂量用甲氨蝶呤前1 d开始输入足量液体水化尿液，同时口服碳酸氢钠、别嘌呤醇、静脉滴注5%碳酸氢钠碱化尿液，保证24 h尿量3000 ml以上。严密观察尿pH值，确保尿pH≥70、pH≤80，患者每次排尿用试纸测试尿pH值，遵医嘱留取尿标本送实验室检查尿pH及尿比重。当尿80 按时进行血药浓度监测，确保MTX有效的血药浓度和发现MTX中毒的血药浓度。大剂量甲氨蝶呤输注结束后24 h开始采血监测血药浓度，以后每24 h采血1次测定甲氨蝶呤浓度，直至72 h甲氨蝶呤血药浓度降至 1×107 mol/L时停止监测。监测期间让患者及家属了解血药浓度监测的意义和重要性以取得配合，血药浓度异常要继续水化、碱化尿液、CF解救直至血药浓度降至正常。 244 消化道反应的护理 主要表现为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退，病情程度不一。频繁的恶心、呕吐可使患者出现脱水、电解质失调、衰弱。极个别的剧烈呕吐还可引起胃贲门部黏膜撕裂出血，而表现为呕血，严重者导致出血性休克，此外长时间剧烈呕吐降低了患者对化疗的耐受力，并对化疗产生恐惧心理甚至中断治疗。化疗前让患者了解可能出现呕吐的时间及程度，消除患者的紧张情绪。为患者提供清淡、易消化、高蛋白、少渣食物为主，避免刺激性、坚硬的食物，鼓励患者少食多餐，适量饮水，可减少药物对胃肠道黏膜的刺激。患者呕吐时取侧卧，以防误吸，呕吐后协助患者漱口，按医嘱予以盐酸格拉斯琼氯化钠注射液、盐酸甲氧氯普胺注射液等药物防治。对腹泻患者，给予蒙脱石散口服并嘱患者多饮水，必要时静脉补液治疗。 3 讨论 针对本组34例大剂量甲氨蝶呤化疗病例中出现或可能出现的不良反应，护士进行了严密的护理观察，并采取相应的护理措施，有效地减轻和避免严重并发症的发生。通过监测血象、做好环境及个人卫生、药物防治、使骨髓抑制的患者未受到更大的伤害。足量水化、碱化，适时、适量解救、监测尿量、尿pH的变化，在确保有效血药浓度的同时避免了肾功能损害，无一例出现肾功能不全等严重不良反应；加强漱口、保持口腔卫生、口腔黏膜得到有效保护；对消化道等不良反应，均采取预防及对症护理措施，改善了症状，提高了患者的生活质量。 作者单位：350005 福建医科大学附属第一医院化疗科