doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.11.101
摘 要 通过分析1例口腔念珠菌感染为首发症状的巨幼细胞性贫血，总结得出：专科对症处理后病情仍反复时一定要重视全身情况；检查应由无创、简便至有创、复杂。针对该患者，详细询问病史及血涂片起了关键作用，如果早期作辅助内因子抗体试验、维生素B12吸收试验，就能更容易明确诊断。如果肿瘤指标单个升高，相关指标无异常，患肿瘤概率就低，但仍需再次复查；治疗中，如果单纯补充叶酸、维生素B12及铁剂效果不佳，就予肠道营养素，其对体质改善及症状缓解明显。
关键词 念珠菌 巨幼细胞性贫血 首发症状
1 case of megaloblastic anemia with the first symptom of oral candida infection
Li Yunxia ，Du Jin
Out-patient Department，the Special Police College of Armed Police Force（Beijing） 102211
Abstract Through the analysis of 1 case of megaloblastic anemia with the first symptom of oral candida infection，we concluded：if the patient"s conditions were still repeated after symptomatic treatment，we must pay attention to the general condition.The check order is non-invasive and easy to invasive and complex.For the patient，detailed history and blood smear play a key role.If patients early received auxiliary intrinsic factor antibody and vitamin B12 absorption test，the disease is more likely to be diagnosed in the early.In the tumor marker，single is elevated，correlation index is not abnormal.The risk of cancer is low，but the patient still need to be check again.During the treatment，the effect of simple supplement of folic acid，vitamin B12 and iron is poor，the constitution of the patient with intestinal nutrients is improvement，and symptom relief is obvious.
Key words Candida；Megaloblastic anemia；The first symptom
念珠菌是一种真菌，通常存在于正常人的消化道之中，为条件致病菌。常继发于肿瘤、免疫系统、血液系统疾病、糖尿病、长期使用抗生素、免疫制剂等[1]。现报告念珠菌感染为首发症状的巨幼细胞性贫血1例，并结合文献进行复习。
病例资料
患者，女，65岁。口腔间断性烧灼感、疼痛10余年，因其症状加重伴乏力、头晕1个月就诊。患者于2000年开始出现口腔黏膜烧灼感，进食无味，口腔溃疡反复发作，每次病程约2周，自服“消炎药”后，症状好转，无头晕头痛、乏力等症状。2013年7月因口腔灼热、疼痛加重10天就诊口腔科。查体口腔卫生差，唇红干燥，口腔黏膜光滑，颜色正常唾液分泌量少，舌体深红色，舌乳头萎缩，部分乳头剥脱，颊黏膜散在溃疡愈合瘢痕，最大15 mm×20mm，口腔内未见白膜、假膜等异常渗出物覆盖，部分牙列缺失，牙龈退缩，牙结石（++），46、47残冠。实验室检查：RBC 2.77×1012/L，Hb 107g/L，MCV 113.2fL，MCH 38.6pg，血生化、免疫球蛋白、补体、CRP正常，抗HIV（-），黏膜涂片镜检：真菌（+），诊断：复发性口腔溃疡，口腔念珠菌病。予制霉菌素50万U，含服，3次/日；碳酸氢钠片，2%液含漱，3次/日；西吡氯铵含漱液漱口，3次/日；全口洁治，牙周冲洗上药，调磨锐利牙尖、边缘嵴，残冠无症状，患者暂时要求暂不处理。治疗7天症状缓解，正常进食，复诊，维持治疗1周，并嘱避免自行使用抗生素，加强营养，适当补充铁剂。2013年12月，患者因头晕、心悸、乏力，食欲减退，体重骤减，口腔不适10余天，再次就诊。患者自发病以来，口腔溃疡发作时进食差，平日食欲一般，精神尚可，否认黑便史，否认高血压、糖尿病、贫血等病史，家族中无类似病史。
查体：身高155cm，体重40kg，心律65次/分，血压90/60mmHg，营养差，贫血貌，神清，精神欠佳。全身淋巴结未触及肿大，黏膜巩膜无黄染，皮肤弹性差。心音弱，律齐，心肺听诊（-）。腹平软，肝、脾未触及，无压痛。乳腺为初级肿块，无压痛，下肢肌肉轻度萎缩，肌力Ⅳ级，肌张力正常，神经系统检查未见异常。口腔专科：唇红及口腔黏膜发白、干燥、弹性差，余同前。
实验室检查：WBC 3.17×109/L，RBC 1.70×1012/L，Hb 77g/L，HCT 22.1%，MCV 130fL，MCH 45.3pg，RDW-SD 87.2fL，RDW-CV 20.8%，血涂片可见部分大卵圆形的红细胞，TBIL 30.8μmol/L，血清铁蛋白12μg/L、尿常规、便常规正常，便潜血（-），肿瘤标记物CA15-3 66.13，余未见异常。其他检查：胃镜示慢性非萎缩性胃炎，心电图、腹部、心脏及妇科B超、腹膜后增强CT、肠镜未见明显异常。
初步诊断：①贫血待查：巨幼细胞性贫血；②慢性非萎缩性胃炎；③口腔复发性溃疡，萎缩性舌炎，口腔念珠菌感染。予以维生素B12 500μg肌注，1次/隔日；叶酸5mg口服，3次/日；琥珀酸亚铁片100mg口服，3次/日；百普素125g口服，3次/日。治疗2个月后，患者自诉症状明显好转，进食好，无乏力头晕等。查体无贫血貌，血常规、血维生素B12、血生化，铁蛋白结果正常。口腔检查同前无明显改变。
讨 论
念珠菌为条件致病菌，成人患者一般继发于其他全身系统疾病。感染是病原体和宿主之间相互作用的结果，尤其与机体免疫状态及是否有基础疾病等有关[2]。念珠菌的致病性与局部防御机制的破坏以及全身因素包括免疫功能低下，抗生素、激素的不合理应用，生理衰弱，内分泌紊乱，营养因素，化疗、放疗后以及恶性疾病的存在等都可能促使本病发生[3]。口腔念珠菌病典型表现为口内黏膜有散在的乳白色假膜，或表现为舌背乳头萎缩，黏膜充血，患者自觉口腔干燥，黏膜灼痛和味觉差异。萎缩性舌炎又称镜面舌，其中17.54%与血液系统疾病有关。巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）系脱氧核糖核酸（DNA）合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。为大细胞正色素贫血（MCV>100fL），血象往往呈现全血细胞减少。本病绝大多数是由于叶酸或维生素B12或者两者均缺乏所致。临床表现除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸。胃肠道症状表现为反复发作的舌炎，舌面光滑、乳突及味觉消失。神经系统症状，表现为乏力、行走困难，老年人常表现脑神经受损的无欲、抑郁、嗜睡[4]。
该患者病史长，首次就诊口腔科，对症处理后好转但很快复发，短期内贫血症状加重，体质迅速恶化，且CA15-3升高，黑便史不可靠。首先提示肿瘤继发贫血，内窥镜、腹部增强CT进行排查。经血涂片证实为大细胞性贫血。患者口腔卫生不佳，牙周病及长期自行使用抗生素，导致口腔局部菌群失调。口腔念珠菌病老年人多见，并多为慢性感染。其原因可能与老年人免疫功能降低，女性患者绝经期后体内激素水平变化，全身疾病增多，唾液腺及口腔黏膜萎缩，局部黏膜及唾液屏障功能下降等增龄性变化有关[5]。病史调查中，发现患者近1年来极少食用新鲜蔬菜及水果，以糊状食品为主，长期的叶酸、维生素B12 摄入严重不足，导致短时间出现贫血症状。贫血严重时，机体免疫系统功能低下，口腔内真菌感染复发，患者因口腔不适、味觉减退及疼痛，进食胃肠道蠕动差，吸收障碍，呈现恶性循环。
通过本病例诊治，笔者总结几点经验教训：专科对症处理后病情仍反复时一定要重视全身情况；检查应由无创、简便至有创、复杂，针对该患者，详细询问病史及血涂片起了关键作用。如果早期就检查辅助内因子抗体、维生素B12吸收试验，更易早期明确诊断。肿瘤指标单个升高，相关指标无异常，患肿瘤概率低，但仍需再次复查。治疗中，单纯补充叶酸、维生素B12及铁剂效果不佳，予肠道营养素后体质改善，症状缓解明显。
参考文献
1 俞云松.消化道念珠菌病[J].中国感染与化疗杂志，2011，11（2）：121-123.
2 Richardson M，Rautemaa R.How the host fights against Candida infections[J].Front Biosci（Schol Ed），2009，1：246-257.
3 Walker L A，MacCallum DM，Bertram G，et al.Genome-wide analysis of Candidaalbicans gene expression patterns during infection of the mammalian kidney[J].Fungal Genet Biol，2009，46（2）：210-219.
4 杨永平.实验室检查在巨幼细胞贫血诊断中的应用[J].临床医药实践，2013，22（3）：196-198.
5 徐岩英，胡碧琼.成人口腔念珠菌感染易感因素的多元分析[J].中华口腔医学杂志，1996，31（1）：40-41.