关键词：131I-MIBG神经母细胞瘤肾上腺危象
神经母细胞瘤是较常见的儿童期恶性实体瘤，是一种源于交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤，恶性程度高、进展快，75％的病例确诊时已发生转移，发生骨转移患儿二年生存率不足5％[1]。放射性核素内照射治疗是指将放射性核素引入体内，使其聚集在靶器官发生作用，利用放射性核素释放出来的射线杀死病变细胞和组织，达到治疗目的。而神经母细胞瘤具有摄取儿茶酚胺的能力，放射性核素131I-MIBG在结构上与去甲肾上腺素相似，90％神经母细胞具有摄取MIBG的能力，故通过持续细胞内照射作用，从而使病变细胞变性坏死达到治疗目的[2]。2009年12月我院成功抢救1例131I-MIBG治疗神经母细胞瘤突发肾上腺危象患儿，现报道如下。
1病例资料：
患儿男，5岁11月，神经母细胞瘤IV期，多发转移，神经母细胞瘤术后，为进一步治疗来我院。来我院前因一直坚持化疗引起全血细胞减低而行输注全血及血小板等支持治疗，患儿是处于核素治疗之危险期，血小板过低易发生出血，白细胞低下易继发感染，一周内核素治疗期间可能出现水肿压迫而至症状加重等问题，但因多次化疗效果欠佳，故家属仍坚持此次治疗。入院时查体：体温：36.1℃ ，脉搏105次/分，律齐。呼吸24次/分，血压132/69mmHg。血常规回报：WBC 0.9X109/L，RBC3.2X1012/L，HGB94g/L，PLT13 X 109/L。患儿神志清楚，精神差，查体合作，自述腹痛，无恶心呕吐，左眼视物不清。在隔离病房静脉输注131I-MIBG 30分钟后心电监测示窦性心动过缓，心率降至50-60次/分，血压降至60/40mmHg。患儿精神萎靡，哭闹，时有呻吟。经快速补液、应用迷走神经兴奋剂、多巴胺等治疗后，心率：80-120次/分，血压85-120/45-80mmHg。用药10小时后，患儿出现高热反应，体温高达39℃，给予药物、物理降温及抗炎等对症治疗。经精心治疗与护理患儿病情稳定，隔离至患儿体内的131I的量小于10mci（370MBq）时，转入儿童医院接受下一步治疗。
2护理体会
2.1充分做好治疗前准备
因患儿是神经母细胞瘤晚期危重患者，我科护理组于治疗前充分了解病情，评估放射性核素131I-MIBG治疗过程中可能出现的问题，并据此制定周密护理计划与抢救方案，准备好抢救药品和器械。
2.2允许家属间断陪伴
放射性核素治疗是一种特殊的治疗技术，患者必须与正常人群进行放射性隔离。虽然患儿历经多次住院治疗，但对于核医学隔离病房仍十分陌生，因为核医学科的医护人员进入隔离病房必须穿戴铅制防护用品、乳胶手套、防护眼镜，与普通病房差别很大，使患儿在短期内很难适应，导致其极度紧张、恐惧而哭闹不止，而紧张、恐惧的情绪可使迷走神经兴奋及亢进，内脏器官血管扩张，严重时也可引起心率缓慢、心肌收缩无力，造成大脑供血不足[3]，加重患儿病情。为避免这种情况发生，允许患儿家属穿戴铅制防护用品间断进入到病房指定位置，进入病房前做好与患儿及家长的沟通工作，并对患儿家长进行必要的防护培训，在距离患儿1.5米处的铅屏外陪伴患儿，使患儿能听到亲人的声音而情绪稳定配合治疗。为避免射线对患儿家属不必要的辐射，尽量缩短陪伴时间，出病房时脱去防护服并进行放射性计量测量，疑有污染时，给予必要的处理。
2.3严密观察生命体征及病情变化
静脉输注131I-MIBG过程中，每10分钟测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并24小时心电监测。用药30分钟后心电监测突然显示窦性心动过缓，心率降至50-60次/分，血压降至60/40mmHg，心电图示窦性心动过缓，患儿精神萎靡，哭闹，时有呻吟，立即报告医生，在排除内出血后考虑肾上腺危象发作，立即给予吸氧，静脉注射阿托品、去甲肾上腺素、多巴胺等，严格控制液体出入量，控制滴速，密切观察患儿的尿量、大便色泽及生命体征。
2.4预防感染
患儿入院前因较长时间化疗导致全血细胞减低，而贫血、白细胞低下都易继发感染，患儿体质差，高热使用退热剂后出汗较多，除温水擦浴外，病室内保持一定温湿度和环境整洁非常必要，并严格遵守消毒隔离规则。同时密切观察皮肤有无出血点及色泽变化。
2.5心理护理
核医学隔离病房往往会使初次接触者感到神秘而恐惧，加之身患重疾，心理负担会很重，这时护理人员及时收集和掌握患者的心理问题，抓住重点施教显得非常重要。通过亲切交谈，加强与患儿及家属的沟通，随时将有积极影响的消息传达给他们，让他们放下心理包袱积极配合治疗，树立起战胜疾病的信心，提高生存质量。
3小结
神经母细胞瘤是儿童期恶性肿瘤，放射性核素131I-MIBG是继化疗治疗神经母细胞瘤的又一行之有效的手段。患儿病情危重，在治疗过程中，根据核医学病房的特殊环境，制定周密的护理计划与抢救方案非常必要，为进一步治疗打下坚实基础。
参考文献：
[1] 张锦华.小儿神经母细胞瘤[M].北京.人民卫生出版社：2009，12（3）：33-37.
[2]《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871—2002）.
[3] 杨彩霞，门诊静脉采血患者晕针的原因及心理护理[J]，国际医药卫生导报，2007，12（1）：56.