打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨螺旋CT仿真内镜对小肠良恶性肿瘤诊断的价值。 方法 选择玉田县医院2010年10月～2014年12月收治的疑似小肠肿瘤患者57例，均行CT仿真内镜（CTVE）检查。对CTVE检查结果与病理诊断结果进行Kappa检验，观察两种方法诊断结果的一致性。计算CTVE诊断原发性小肠肿瘤的准确度、灵敏度、特异度。 结果 病理检查结果：57例中恶性肿瘤27例，良性肿瘤30例。CTVE检查结果：57例中恶性肿瘤28例，良性肿瘤29例。两种方法诊断结果的一致性较好（Kappa≥0.70）。CTVE诊断原发性小肠恶性肿瘤的准确度、灵敏度、特异度分别为91.2%（52/57）、92.6%（25/27）、93.1%（27/29）。 结论 CTVE技术操作相对简单，患者痛苦小，容易被接受。CTVE方法诊断原发性小肠肿瘤的准确度较高，并能反映病变全貌及其与周围组织的关系，能对病灶做出客观的评价，可为临床治疗方案的选择提供帮助。
[关键词] 原发性小肠肿瘤；CT仿真内镜；病理检查；小肠内窥镜
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（a）-0089-04
Value of spiral CT virtual endoscopy in diagnosis of benign and malignant small intestinal tumors
FU Yuanzhi1 LIU Zhencui2
1.Department of Radiology， Yutian County Hospital in Tangshan City， Hebei Province， Yutian 064100， China； 2.Department of Radiology， the Affiliated Hospital of Hebei United University， Hebei Province， Tangshan 063000， China
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of spiral CT virtual endoscopy （CTVE） for the diagnosis of benign and malignant small intestinal tumors. Methods From October 2010 to December 2014， in Yutian County Hospital， 57 patients with suspected small intestinal tumor were selected as subjects. All patients were underwent CTVE examination. The CTVE results were compared with biopsy pathological diagnosis and the diagnosis consistency of the two methods were observed and analyzed by Kappa test. The accuracy， sensitivity， specificity of CTVE were observed in diagnosis of primary small intestinal tumors. Results Pathological results： among 57 cases， 27 cases were malignant tumors， 30 cases were benign tumors. CTVE results： among 57 cases， 28 cases were malignant tumors， 29 cases were benign tumors. Consistency test results showed that the two methods were good consistency （Kappa≥0.70）. The accuracy， sensitivity， specificity of CTVE examination were 91.2% （52/57）， 92.6% （25/27）， 93.1%（27/29） respectively. Conclusion CTVE technology has the advantages of simple operation， little pain， easy to be accepted by patients. In the diagnosis of primary small intestinal tumors， CTVE method has higher accuracy and can make an objective assessment of the lesion that reflect the whole lesion and its relationship with the surrounding tissue， which provides help for clinical treatment in all cases.
[Key words] Primary small intestinal tumors； CT virtual endoscopy； Pathology examination； Intestinal endoscopy
原发性小肠肿瘤比较少见，占肿瘤发生率的0.2%，占消化道肿瘤的1%～4%，占胃肠道肿瘤的3%～6%[1-2]。原发性小肠肿瘤具有不同的组织来源、类型及非特异性的临床表现，因此诊断极为困难[3]。小肠恶性肿瘤的5年生存率国内报道为47.3%，根治性切除和非根治性切除的5年生存率分别为82%及12%[4]。对无远处转移的患者应争取根治性切除，所以早期诊断、早期治疗对恶性原发性小肠肿瘤的预后极为关键。原发性小肠肿瘤，特别是小肠恶性肿瘤的临床表现多为非特异性，症状不典型，临床误诊率较高，传统的检查手段因敏感性和准确性较低，术前可以作出诊断的恶性肿瘤患者大多已属中晚期[1]，无法满足临床的诊断需要。近年来随着影像学技术的发展，CT计算机重建软件的开发，CT仿真内镜（CTVE）对小肠疾病的诊断备受关注。CTVE具有良好的软组织对比度及三维成像能力，能准确地对小肠病变进行定位、定性诊断，提高了对小肠疾病的早期确诊率，因其无创、敏感度高等优点，此技术在临床的应用逐渐地得到了发展和壮大。本研究对玉田县医院（以下简称“我院”）收治的疑似小肠肿瘤患者的临床资料进行分析，观察CTVE对小肠疾病诊断的特异度、灵敏度及准确度，探讨CTVE对小肠疾病诊断的价值，为临床诊断和治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年10月～2014年12月收治的疑似小肠肿瘤患者57例，均行CTVE检查，其中男31例，女26例，年龄33～76岁。临床表现：阵发性的脐周隐痛27例，食欲不振、消瘦23例，大便潜血阳性11例。57例患者的诊断均经手术或内镜活检病理结果证实，其中，原发性小肠恶性肿瘤27例，良性肿瘤30例。所有患者均经胃镜及结肠镜检查除外上消化道及结肠病变，并疑似小肠肿瘤，并排除完全性肠梗阻及碘剂过敏者。本研究经医院伦理委员会通过，患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 CTVE检查前的准备 ①检查前晚禁食、并行清洁肠道，检查前2 h禁水；②行碘过敏试验；③检查前10 min给予山莨菪碱10 mg肌内注射；④在3.5 Fr黄斑马导丝辅助下留置胃管于十二指肠降部。经留置的胃管向小肠内注气1000～1200 mL，小肠充气满意后即行CTVE检查。
1.2.2 CTVE检查方法 患者取仰卧、俯卧位，采用德国西门子Definition AS 64排CT机进行定位扫描，范围包括整个腹腔、盆腔。参数选择：层厚及层距均为5 mm，管电压为120 kV，管电流为40 mA，螺距为1，扫描野为30 cm。根据CT定位像进一步确定小肠扫描范围，然后对整个小肠进行多层螺旋CT薄层扫描。对获得的CT扫描数据进行图像后处理，然后送到工作站进行三维重建。
1.3 CTVE对原发性小肠肿瘤的判定标准
原发性小肠恶性肿瘤的判定标准：肠腔内可见不规则肿块或肠腔狭窄、僵直，肠壁不规则增厚，皱襞消失；肿块可侵犯邻近组织脏器及血管；脏器可见转移病灶；可见淋巴结肿大及腹腔积液。小肠良性肿瘤的判定标准： 肿块呈膨胀性生长，多为圆形或椭圆形，起源于壁间，邻近脏器多为推压性改变，无淋巴结肿大及腹腔积液。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，CTVE检查方法与手术或内镜活检病理结果进行一致性检验分析。Kappa≥0.70两者一致性较好；0.4≤Kappa<0.70两者一致性一般；Kappa<0.4两者一致性较差。
2 结果
2.1 一致性分析结果
病理、CTVE检查诊断结果的一致性较好（Kappa≥0.70）。见表1。
表1 两种方法诊断原发性小肠肿瘤的一致性分析（例）
注：CTVE：CT仿真内镜
2.2 CTVE诊断原发性小肠恶性肿瘤的准确度、灵敏度、特异度
CTVE诊断原发性小肠恶性肿瘤的准确度、灵敏度、特异度分别为91.2%（52/57）、92.6%（25/27）、93.1%（27/29）。
3 讨论
近年来，小肠肿瘤的发病率呈增高趋势，但是由于小肠肿瘤早期临床症状、体征无特异性，并且又是内镜检查的盲区，因此小肠肿瘤确诊率较低，误诊率较高。小肠肿瘤起病隐匿，小肠恶性肿瘤早期主要表现为腹痛、腹部不适，引起腹痛的原因多为肿瘤牵引、肠蠕动紊乱所致，常为不规则疼痛，往往被医生或患者忽视。当出现腹部肿块、肠梗阻以及急性腹膜炎时，则多属晚期，所以，一旦有腹痛症状时，应提高警惕，及早进行检查。慢性隐性出血造成的缺铁性贫血、间断发作的脐周隐痛、不易被发觉的隐匿体重下降是小肠肿瘤，特别是空、回肠肿瘤的常见表现，即所谓“三隐”症状，这是小肠肿瘤的警示信号[5-7]，应加以高度重视。
小肠肿瘤以恶性肿瘤多见，约占小肠肿瘤发病的2/3，占胃肠道恶性肿瘤的1%～3%[8]。有研究报道，小肠肿瘤术前正确诊断率为17%～52%，误诊率达 70%～90%[9-11]，且术前得以作出诊断的恶性肿瘤患者大多已属中晚期[1]。小肠恶性肿瘤的5年生存率国内报道为47.3%。根治性切除和非根治性切除的5年生存率分别为82%及12%[4]。对无远处转移的患者应争取根治性切除，所以早期诊断、早期治疗对恶性原发性小肠肿瘤的预后极为关键。
传统的小肠疾病诊断方法存在缺陷，敏感性、准确性较较差，很难对疾病作出明确诊断[12-14]，无法满足临床的要求。小肠内窥镜检查只能对部分肠段进行检查，且操作复杂，其临床应用受到了限制[15]。双气囊内镜可检查整个消化道，特别对小肠肠段的检查，具有视野广、图像清晰等优点[16-17]，并具有活检功能，但操作难度高，患者痛苦大，且检价格昂贵，无法普及，其临床应用受到严重限制[18]。胶囊内镜可在直视下观察全小肠黏膜，已有大量资料显示胶囊内镜对诊断小肠疾病具有很高的临床价值[19-20]。但胶囊内镜也存在自身的局限性，首先，胶囊内镜无法了解小肠肠壁全层、肠腔外结构及腹部其他脏器的情况；另外，胶囊内镜存在仪器故障、胶囊排出障碍和诱发严重并发症的潜在风险，尤其对小肠狭窄者风险更高，并且临床中对胶囊内镜用于小肠肿瘤的检查存在争议[21]。
近年来，随着影像学技术的发展，小肠疾病的检查方法不断得到完善，CTVE技术自1994年在临床应用以来，以其无创、便捷及高敏感度、特异度等优点逐渐被临床广泛应用[22-23]。CTVE作为一种新的影像技术具有良好的软组织对比度及三维成像能力，能清晰反映肠壁和肠腔外的病变。与传统的检查方法比较，小肠CTVE不存在检查深度的局限，能反映病变全貌及其与周围组织的关系；不受入路限制，可以从不同角度观察病变情况，以便对病灶做出更客观的描述和认识。同时还具有高速螺旋CT的优势，能全面显示较大范围的病灶，对于肿瘤的浸润和淋巴结转移均有较全面的判定，为临床治疗方案的选择提供帮助[24-25]，且其操作相对简单、安全，患者痛苦小，容易被接受。本研究结果表明，CTVE诊断原发性小肠肿瘤的准确度较高，为91.2%（52/57），其灵敏度、特异度分别为92.6%（25/27）、93.1%（27/29）。与刘振翠等[26]的研究结果相符。
综上所述，CTVE方法诊断原发性小肠肿瘤的准确度较高，并能反映病变全貌及其与周围组织的关系，能对病灶做出更客观的评价，可为临床治疗方案的选择提供帮助。CTVE技术操作相对简单，患者痛苦小，容易被接受。
[参考文献]
[1] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社， 2000：633-643.
[2] Brucher BL，Roder JD，Fink U，et al. Prognostic factors in resected primary small bowel tumors [J]. Dig Surg，1998，15（1）：42-51.
[3] 杨维良，张新晨，闫朝岐，等.原发性小肠肿瘤305例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2007，29（10）：781-783.
[4] 翁永强，程爱群，朱捷，等.原发性小肠肿瘤的诊断与诊疗[J].中国普通外科杂志，2001，10（3）：3253-5255.
[5] 林从尧，袁宏根，冯茂辉，等.原发性小肠肿瘤36例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2000，21（12）：254.
[6] 刘彤，张宝良，何小玲，等.116例原发性小肠肿瘤的临床病理分析[J].中华胃肠外科杂志，2002，5（4）：259-262.
[7] 白春梅，杨缇，许莹，等.原发肠道非霍奇金淋巴瘤32例临床分析[J].中华肿瘤杂志，2006，28（2）：142-144.
[8] Cheung DY，Choi MG. Current advance in small bowel tumors [J]. Clinical Endoscopy，2011，44（1）：13-21.
[9] 葛春林，何三光，郭仁宣.小肠肿瘤168例临床分析[J].中华普通外科杂志，2000，15（3）：177-179.
[10] Patrescu T，Daran H，Strambu V，et al. Small bowel tumors：clicical course and therapeutic aspects [J].Chirugia（Bucur），2006，101（5）：477-481.
[11] Hatzaras I，Palesty JA，Abie F，et al. Small bowel tumors：epidemiologic and clinical characteristics of 1260 cases from the Connecticut tumor registry [J]. Arch Srug，2007， 142（3）：229-235.
[12] Erden A，Cumhur T，Olcer T. Superior mesenteric artery blood flow in Patients with small bowel disease：evaluation with duplex Doppler sonography [J]. Clin Ultrasound，1998，26（1）：37-41.
[13] 郑祥武，吴恩福，程建敏，等.小肠原发性淋巴瘤的cT诊断[J].中华放射学杂志，2001，35（5）：370-372.
[14] Buekly JA，Jones B，Fishman EK，et al. Small bowel cancer imaging features and staging [J]. Radiol Clin North Am，1997，35（2）：381-402.
[15] Nolan DJ，Trill ZC. The current role of the small intestine [J]. Clin Radiol，1997，52（11）：809-820.
[16] May A，Nachbar L，Wardak A，et al. Double-balloon enteroscopy：preliminary experience in patients with obscure gastrointestinal bleeding or chronic abdominal pain [J].Endoscopy，2003，35（12）：985-991.
[17] Yamamoto H，Kita H，Sunada K，et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small intestinal diseases [J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（11）：1010-1016.
[18] 张杰，张镭，郝建宇，等.CT仿真内镜对小肠病变的诊断价值[J].中华消化内镜杂志，2008，25（1）：18-21.
[19] Rai M，Goh KL，Chua CJ，et al. Wireless capsule endoscopy for diagnosis of small intestinal lesions [J]. Digestive Endoscopy，2004，16（2）：134-137.
[20] van Tuyl SA，Stolk MF，Timmer R. Clinical application of video capsule endoscopy [J]. Scand J Gastroenterol Suppl，2003，（239）：24-28.
[21] Jonnalagdda S，Prakash C. Intestinal strictures can impede wireless capsule enteroscopy [J]. Gastrointest Endosc，2003， 57（3）：418-420.
[22] Horton KM，Fishman EK. The current status of multidetedtot row CTand three-dimensional imaging of the small bowel [J]. Radiol Clin North Am，2003，41（3）：199-212.
[23] Doerfler OC，Ruppert-Kohlmayr AJ，Reittner P，et al. Helical CT of the small bowel with an alternative oral contuast material in patients with crohn disease [J]. Abdom Imaging，2003，28（5）：313-318.
[24] 张杰，张镭，郝建宇，等.小肠CT仿真内镜对小肠病变诊断价值的初步探讨[C]//北京：中华医学会北京分会2007年度消化系病学术年会论文集，2007：49-52.
[25] 郭作梁，林少彬，马兴灿.64层螺旋CT在结肠癌术前分期中的临床价值[J].中国医药导报，2012，9（16）：115-117.
[26] 刘振翠，刘俊伟，杨冬生，等.螺旋CT仿真内镜技术对原发性小肠肿瘤的诊断价值[J].中国医药，2014，9（9）：1321-1323.
（收稿日期：2015-04-22 本文编辑：苏 畅）