摘 要：通过对新疆省基本医疗服务价格现状进行调研分析，得出其现有的基本医疗服务价格存价格背离市场规律、成本核算系统不完善、价格调整与相关部门联动机制不健全、医疗服务价格缺乏监管等问题。建议增设实行药事服务费、建立格动态调整机制、健全价格调整相关措施、成本核算以及价格监管等方面加以改革。
关键词：新疆；基本医疗服务价格；改革建议
基金项目：新疆维吾尔自治区科技计划项目（编号：2017D07026）
2017年8月底，药品“零加成”政策在全新疆正式推行，根据政策所有公立医院所售西药不再加收药品加成，同时对诊察费、床位费、治疗费、护理费、手术费定价进行上调，比例分别为100%、50%、32%、200%和45%，对检查费和化验费分别下调15%。本研究从药品“零加成”的角度出发，通过收集与分析2014—2016年新疆维吾尔自治区城市公立基本医院医疗服务价格的相关数据，测算分析药品“零加成”政策实施效果，分析新疆医疗服务价格现状与存在问题，并提出相应的改革建议，为新疆建立基本医疗服务价格监测体系与动态调整机制提供指导。
一、新疆基本医疗服务价格现状分析
（一）各类基本医疗服务项目收入对比分析
新疆卫生计生委财务报表把基本医疗服务收入分为：挂号、床位、诊察、检查、化验、治疗、手术、护理8大类，8类项目收入占基本医疗收入比例各不相同，除此之外非医疗服务收入还有药品收入、材料收入以及其他收入。以2016年为例，除去药品和材料收入检查收入所占比例最大，是基本医疗服务的主要收入之一，其次是化验收入、化验类收入、手术类收入、床位类收入等（图1）。
药品和卫生材料收入占比占总医疗收入达到近50%，治疗收入、手术收入等体现医生服务价值的收入占比过低。
（二）诊查费
诊查费在新疆公立医院医疗收入中所占比例呈下降的趋势，全省平均公立医院诊查收入占医疗收入的比例从2014年的0.87%下降到2016年的0.8%（图2）。在各级医院当中，基层医疗机构平均的诊查费最高，依次为1.77%、1.69%、1.76%（图3）。
（三）床位费
全区平均公立医院床位收入占医疗收入的比例从2014年的1.98%上升到2016年1.92%（图4）。在各级医院中，一级和未定级医院床位费所占比例最高，2016年达3.44%，三级医院挂号费占比最低仅为1.57%（图5）。
（四）治疗费
治疗费在医疗收入所占比呈上升趋势，从2014年的10.91%上升到16年的11.7%，虽然符合新医改政策的要求，但占医疗收入比例仍然过低（图6）。到2016年，一级及未定级医院治疗费最高，16年达18.98%，三级医院最低，2016年占比为10.85%（图7）。治疗费最能体现医生的劳务价值，在药品“零加成”下，基层医疗机构由于其比重较大，治疗收入调增幅度最大。
（五）护理费
护理费是最能反映医院护理人员劳动价值的收入，从整体上看，平均每所城市公立医院护理費占医疗收入比例呈下降趋势，2014年仅为1.22%（图8），且远低于检查费与治疗费占比。各类医院当中，妇科医院所占比例最高，2014年为2.23%，最低为中医医院，为0.66%（图9）。这与不同类型医院服务性质有关，中医医院主要为药品及物理治疗，妇科医院所需的护理服务更多。
（六）手术费
手术费最能反映医生劳务及技术含量的医疗服务项目收入，虽整体呈上升趋势，2016年手术收入占比4.36%（图10），但二级、三级医院平均手术收入占医疗收入比例仅为4.5%左右（图11），由于近年手术类的收费没有调价，直到2017年8月药品零加成实施，手术价格才整体上调45%，手术收入的增加与手术量的上升及新增医疗服务项目的增加有关。
（七）检查费
检查费占医疗服务收入的比例最高。2014—2016年呈现上升趋势，2016年为14.74%（图12）。各级医院中，公立医院平均占比在15%左右，“零加成”实施后检查收入将有所下降，基层医疗机构最低为9.96%（图13）。
（八）化验费
化验费占医疗收入的比例次于检查费，2014年的12.57%上升到2016的13.59%（图14）。各级医院中，二级医院的化验费占比最高，2016年达15%，基层医疗机构化验费占比最低为9.35%（图15）。
（九）药品费
2014-2016年全疆药品费在医疗收入所占比呈下降趋势，从2014年的40.99%下降到16年的37.99%，虽然符合新医改政策的要求，但占医疗收入比例仍然过高（图16）。到2016年，基层医疗机构药品收入占比最高，药品“零加成”对其收入影响幅度较大，公立医院药品收入占比平均在36%左右（图17）。
（十）卫生材料费
卫生材料费在医疗收入所占比呈上升趋势，从2014年的10.60%上升到16年的11.35%。（图18）。从各级医院来看，三级医院材料费占比最高，这与三级医院手术多难度大有关，二级医院其次为8.58%（图19），随着材料“零加成”政策的落地，三级公立医院运营将又一次面临着的不小的挑战。
（十二）药品零加成缺口测算
2016年新疆公立医疗机构西药收入102.79亿元，全疆药品加成率约为13%，实施药品“零加成”后，新疆公立医疗机构将减少药品加成收入约11.83亿元。而通过粗略测算“五升两降一取消”仅能弥补8.34亿元，仍有3.49亿的收入缺口。从各级医院来看收入缺口，一级及未定级医院、二级医院、基层医疗机构、三级医院依次增大。
二、现有定价机制存在的问题
（一）基本医疗服务价格严重背离市场经济规律
从市场规律而言，基本医疗服务价格应当基于医疗服务的成本及其他相关因素进行动态调整，但现阶段，我国基本医疗服务价格与医疗成本严重脱节，随着新疆“药品零加成”政策的正式实施，新疆医疗服务价格迎来了一次适当的调整，但是许多医疗项目仍然与医疗成本脱节，与内地城市医疗价格存在一定差距，但随着医疗事业的发展，临床路径的更新，居民消费观念的改变，对医疗服务的需求量与质不断上升。新疆医疗卫生资源不足与浪费并存，基层医生资源缺乏，人才资源外流严重，医疗资源得不能最大化利用，且由于信息不对称性及逐利行为导致的诱导需求，三级医院医疗服务存在供不应求的情况，
我国基本医疗服务价格的背离市场规律因素主要表现在：（1）利益相关者不能达到博弈均衡。医疗价格调整涉及发展改革委、卫生计生委、社会保障厅、物价办、医院及患者。政府部门面临医疗费用增速过快，患者负担加重及财政资金拨付等多方压力，希望抑制价格上升，保持社会福利；医院方面希望保证医院正常运营以及医院的发展支持價格上调，而患者多年享受远低于成本的劳务价格，调整必然引起争议，各方很难达到博弈均衡。（2）基本医疗服务价格调整是牵扯多方的巨大工程。调整项目众多、形式各异、测算方法不一、敏感性大，都成为价格调整不得不考虑的问题。（3）缺乏完善调价程序的支持。基本医疗服务项目启动期，调整范围、调整幅度，调整依据等如何确定；是否要召开价格听证会；价格调整的配套措施如何进行等都缺乏制度的支持。
（二）价格调整不尽合理，调整缺乏依据
近年来，我国部分城市先后进行医疗服务价格改革，并整体按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，根据各省自身的经济发展水平，对各项医疗服务价格做了适当的调整。但是，目前新疆医服务价格调整机制并不完善，（1）仅仅根据取消药品加成对医院造成的收入缺口来对体现医护人员劳动价值的医疗服务项目进行调整，成本因素考虑不足；（2）医疗服务项目缺乏合理的定价理论，尚未建立标准的价格调整数学模型，多采取专家咨询、价格谈判和参考各省市调价幅度，未形成科学的价格制定机制。（3）医院收入结构仍未得到改善。从2014年到2016年的数据来看，虽然医疗服务收入（除药品、耗材）占比达20.66%（2016年），但体现医护人员技术价值及职业风险的挂号费、诊查费、护理费、治疗费及手术费等仅占18.12%，严重偏离医疗价值。
（三）医疗服务成本核算系统不完善，测算精度不够
医疗服务全成本核算是医疗服务价格改革中的关键工具，很多国家都开发出了其特有的定价方法，如美国公立医院是根据DRGs（疾病诊断相关分类）模型来计算医疗项目价格，对医疗服务价格同时采取设定医药费报销比率和按病种预付制进行规定和控制。澳大利亚的公立医疗服务收费标准同样由政府确定，其优点是通过Casemix（病例组合）系统整合了成本测算、价格调整和支付环节，极大地提高了医疗从定价到支付环节的效率。但目前我国医疗服务项目成本核算系统尚处发展阶段，市面上的全成本核算软件良莠不齐，全成本核算尚未在新疆所有医院推行，成本和医生技术劳务价值的无形成本并渠道体现，政府对各医疗机构核算医疗服务成本方法没有统一，数据上报与衔接存在障碍，上报到政府的成本数据很难作为医疗服务价格调整幅度的依据，仅是根据最近几年数据预测取消药品加成后减少的收入缺口，还未建立动态调整机制。
（四）价格调整与相关部门联动机制不健全
首先新疆医保支付方式改革尚不完善，区级、市级、兵团、地州、城乡居民医保尚未统筹管理。当前公立医院大多实行按项目收费，而医保对不同的医疗机构分别实行总额预付，按病种付费，按床日付费及按人头付费。但是医保激励约束机制并没有真正建立起来，谈判机制也不健全，对于不同疾病按照何种付费方式没有明确；再者，医保付费制度与价格调整存在严重滞后性，部分医疗服务项目价格调增部分没有纳入医保报销范围，差额部分的亏损只能医院自身承担；另外医保报销尚未与分级诊疗政策结合，不利于引导就医。同时，价格调整的敏感性使得自治区发改委对价格调整的推动度减弱。
（五）医疗服务价格缺乏监测
现阶段，虽然新疆政府物价局、医保部门和财政厅都参与到医疗服务价格监管当中，但各单位收集信息的来源和方法尚未统一，加之我国医疗服务价格实行分级管理的管理方式，不同职能部门之间存在沟通协调不及时、不到位的情形，在此情况下，发改委就很难做到对医疗服务价格水平调控计划、调价幅度的全面评估。
三、药品“零加成”下建全医疗服务价格调整机制思考
（一）以社会平均成本为基准调整医疗服务价格
医疗服务价格的调整应以社会平均成本为基础，应充分考虑人力成本和分摊成本，而不仅仅考虑药品零差价带来的收入差额。建立医疗服务价格动态调整机制时较多地考虑医疗服务项目的风险程度系数、技术难度系数、收入结构、成本构成等因素，结合新疆经济发展水平、居民消费水平、CPI及医保支付能力，进行小幅度调整，尽量减少社会风险。
（二）完善财政补偿政策，建立系统性补偿机制。
（1）加大政府对公立医院的补偿力度，改进补偿方式，改进医保基金的报销标准，建议将各级医保合并统一管理，进一步完善医保对公立医院的支付方式。（2）建立并完善以医疗项目、病种全成本核算为基础的财政补偿体系。对成本远大于实际价格的医疗项目优先进行补偿；对于医院提供的公共卫生任务，政府同样应当对成本与服务差价进行补偿。
（三）构建医疗服务价格监测预警管理体系
建议新疆地区政府相关部门借助大数据技术建立医疗价格预警管理体系，提高价格监管的主动性，加快构建发改委、医保系统、财政部门、医疗机构的价格信息共享平台，完善价格信息的采集、交流与运用。同时提高价格调控的及时性，随时发现价格异动，掌控好价格调控的力度，把价格总水平稳定在合理区间的同事，逐渐调整医疗收入结构。
四、政策建议
（一）逐步实行药事服务费制度
《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求，通过设立药事服务费等方式逐步取消药品加成。现阶段，药品“零加成”政策已经在全国推开，为了更好地体现药学人员的价值，设立药事服务费势在必行，相关部门应尽快制定好药事服务费的收取方式、收费水平、以及其成本测定方法等相关规定。
（二）建立医疗成本监测云数据库，推动价格信息公开
政府部门应建立医疗成本监测大数据平台，在医院设置精准、统一、规范的成本核算软件，加强对临床常用及短期内成本变动较大的医疗服务项目的成本监控，使得各个医院项目成本可比，这有助于优化人力成本、加强成本控制，达到降低控制费用的目的。对医疗服务项目成本进行分类、归集、动态监测，并定期报送，建立成本监测云数据库，运用大数据技术对医疗服务价格进行监测及调整，监测各项医疗成本的变化，按季度或半年調整医疗服务价格。推动价格信息公开（1）将成本监测数据库对医疗机构内部公开，各个医院可通过数据库对各自医疗服务项目成本进行交流，加强成本约束。（2）价格信息向患者与社会公开，落实医疗服务价格公示制度，接受社会舆论与群众监督。
（三）建立价格调整政策及执行情况后评估制度
根据两会要求“强化事业单位公益属性，促进公益服务平衡充分发展。着力推动去行政化，破除逐利机制，强化提供公益服务的社会责任”，坚持医改计划与市场相结合特色。按照全国医疗服务价格改革要求，新疆发改委、卫生厅、财政厅及物价局应当统筹研究医疗服务价格改革政策，合理建立价格调整政策，总体把握价格调整的方向。财政、卫生计生和人力资源社会保障等部门要密切配合，相互协作，共同研究医疗服务价格改革的实施路径，协同推进改革；密切关注改革后医疗服务价格及医疗费用变化情况，及时了解患者、医院物价管理人员、医护人员、医保部门工作者及卫生经济管理专家对价格调整的意见与建议，认真研究价格改革中的问题，及时提出解决措施。
参考文献：
[1]邓婕，蔡一凡等.广东省基本医疗服务价格存在的问题与改革建议[J].中国卫生经济，2017，36（11）：32-36.
[2]颜涛，冯蕾.新疆某三甲医院实施药品零加成补偿机制现状分析[J].新疆医学，2017，47（10）：1213-1215.
[3]吕兰婷，王虎峰.公立医院医疗服务价格调整难点及推进策略[J].中国医院管理，2015，35（07）：1-4.
作者简介：
殷雪峰，男，硕士，会计科科长，研究方向：医院财务管理及成本控。
齐新红，女，硕士，财务部主任，研究方向：医院财务精细化管理。
周志鹏，男，硕士，会计科科员，研究方向：医院成本核算及内部控制。