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[摘要] 为提高研究生对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床诊疗水平和科研能力，本研究带领研究生参与COPD的临床诊治，从临床处理COPD病案中发现问题，整合以问题为核心的中西医知识模块，使研究生掌握了COPD的基础与临床相关知识与科研方法，提高了研究生的临床与科研水平。PBL教学法有助于提高研究生综合素质，具有实用性和可行性。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；PBL教学法；研究生教育
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（a）-0073-04
Effect of integration of experimental and clinical investigation of chronic obstructive pulmonary disease for PBL teaching on postgraduates
SHANG Lizhi JI Shu▲ XIE Wenying LI Liang HU Wenhao TIAN Xinhong LIU Tan ZHANG Jing
He"nan University of Traditional Chinese Medicine， He"nan Province， Zhengzhou 450046， China
[Abstract] In order to improve the clinical diagnosis and treatment level and scientific research ability of postgraduates for chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， this research lead postgraduates to take part in the clinical diagnosis and treatment of COPD， find the problem through dealing with medical records of COPD in clinic， integrating knowledge module of traditional Chinese and Western medicine that took problems as the core， which make postgraduates master related basic and clinical knowledge and scientific research methods of COPD， improve the clinical and scientific research levels of postgraduates. PBL teaching model is helpful to improve the comprehensive quality of postgraduates， which has practicability and feasibility.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； PBL teaching method； Postgraduate education
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以不完全可逆气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，其发病率、致残率及病死率均很高，且呈上升趋势[1]，在全球范围内引起广泛重视，探索COPD病因、发病机制、诊断标准、有效的治疗药物及方案日益成为研究的焦点[2]。本研究以培养研究生自主学习和终身学习的能力为宗旨，采用PBL（problem-based learning）教学法，带领研究生从临床病例中发现问题，以问题为中心，以学生为主体，使研究生的综合素质与能力在参与COPD中西医基础与临床研究的过程中迅速成长[3-4]。
1 应用对象
2名博士，5名硕士，均攻读河南中医学院中医学专业。
2 应用内容
COPD基础研究包括COPD的病因、发病机制、病理变化；COPD临床研究包括诊断与评估、预防与治疗。
3 PBL教学应用过程及结果
研究生到门诊、病房和检查科室，全程参与对COPD患者的诊疗过程，发现问题，以问题为中心，解决问题，拓宽知识，提高能力。
3.1 以基础研究为中心的PBL教学
根据COPD病因和发病机制设置问题：COPD的病因有哪些？COPD的发病机制与炎症、氧化应激、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、凋亡/重构失衡有关，如何验证其发病机制？针对中西医病因与病理机制采取哪些相应的治疗措施？研究生小组讨论，查阅文献，进入实验研究（制备COPD动物模型→分组与给药→指标检测→数据统计等），整合COPD病因与发病机制的知识模块（图1），是诊断与治疗的基础。
图1 基于慢性阻塞性肺疾病基础研究整合中西医知识模块结构图
动物分组、模型制备与给药[5]：COPD稳定期实验分组为正常组，稳定期模型组，爱罗咳喘宁高、中、低剂量组，各组于第13周的第1天开始灌胃。COPD急性加重期实验分组：同稳定期。急性加重期模型制备完成次日开始灌胃。给药方案：正常组、模型组灌胃生理盐水[15.52 mL/（kg·d）]，爱罗咳喘宁高、中、低剂量组分别灌胃31.04、15.52、7.75 g/（kg·d），连续14 d。模型制备：①以烟熏加滴菌的方法制备COPD稳定期大鼠模型，吸取肺炎克雷伯杆菌菌液0.1 mL（6×108 cfu/mL），吸气时滴入鼻腔内，1次/5 d，持续12周。将大鼠置于3.6 L的密闭烟室，箱内烟雾浓度达到50%左右，30 min/次，2次/d，2次烟熏间隔3 h，持续12周。12周结束时，随即抽取大鼠以评价是否符合COPD病理特征。②于第13周开始，制备COPD急性加重期模型：将大鼠置于鼓风干燥箱中30 min/次，2次/d，2次间隔3 h，连续9 d。于第13周的第6天经鼻滴入大剂量肺炎克雷伯杆菌（6×1014 cfu/mL），每次0.3 mL，2次/d，连续4 d，测定有关指标。标本制备与指标检测：酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定血清、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织匀浆中可溶性细胞间黏附分子1（sICAM-1）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-8、IL-17和C反应蛋白（CRP）浓度，均严格按照说明书操作。参考文献[5-11]，制备血清、肺组织匀浆、BALF，检测BALF中炎症细胞分类及计数，常规制片与苏木精-伊红（HE）染色，原位杂交、免疫组化检测AQP5和MUC5AC基因原位表达。RT-PCR、Western blot检测IL-8、TNF-α基因表达，蛋白印记法检测肺组织P38MAPK活性等。
3.2 以临床研究为中心的BPL教学
由研究生根据COPD患者临床表现，进行诊断与评估，确定治疗方案。设置问题：①COPD的诊断依据与评估标准有哪些？对急性加重期、稳定期患者分别采取哪些治疗措施？以改善患者生存质量。研究生小组讨论，查阅文献，整合COPD中西医诊断和治疗的知识模块见图2。
图2 基于慢性阻塞性肺疾病临床研究整合中西医诊疗模块结构图
对象选择及分组：选取老年急性加重期痰湿阻肺证患者50例，病例来源于河南中医学院第三附属医院、河南省中医院、郑州市新华中医院2010年7月～2013年7月门诊及住院患者，将其随机分为治疗组与对照组。治疗组25例，男17例，女18例；年龄62～73岁，平均（69.65±5.07）岁；平均病程（15.63±11.05）个月。对照组25例，男10例，女15例；年龄60～75岁，平均（68.57±6.75）岁；平均病程（17.73±10.57）个月。两组人口学因素、发病诱因、并发症及合并症等比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。诊断标准及中医辨证分型：所有慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者诊断标准均参照中华医学会呼吸系病学会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》和2011年GOLD所增加的对AECOPD诊断标准。中医辨证参照第1版《实用中医内科学》[6]“喘证”及“肺胀”中痰湿阻肺证的诊断标准和郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》中相关痰湿阻肺证标准。主要表现：不同程度的咳嗽、咳痰、面色黄白，气短，易感冒，每因气候变化而诱发，或咳嗽痰多，食少腹胀，便溏，舌淡，苔白腻，脉滑。纳入标准：经上述诊断标准[6]确定为AECOPD的患者，年龄介于60～80岁之间，肺功能属Ⅰ～Ⅳ级，中医辨证属痰湿阻肺证者，均可纳入本次研究。排除标准：①合并其他肺部疾患（肺结核、肺部肿瘤、真菌感染、肺间质纤维化等）。②合并严重心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）。③合并全身其他系统疾病（消化系统、心血管系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统。神经系统等）。④患者依从性差未按规定服药者、病例脱落者、临床资料不全及其他不符合纳入标准者。分组与给药：采用多中心、随机双盲、安慰剂对照的研究方法。两组均给予常规治疗（支气管扩张剂、抗生素控制感染、吸氧等，必要时行机械性通气。在常规治疗的基础上，治疗组给予爱罗咳喘宁三九医药生产的中药配方颗粒，对照组在常规治疗的基础上，给予安慰剂对照。安慰剂由5%药物成分、糊精、苦味剂、食用色素等组成。每次20 mL，每日2次。疗程为7 d，7 d后评价疗效。观察指标：①两组临床症状体征：参照前文诊断及辨证标准，以综合疗效评价。共分为4个等级：临床控制、显效、有效、无效。将前三者合称为有效，作为计算总有效率的依据。②实验室指标：治疗前后，患者取血，留取血清贮存于-80℃，统一用ELISA法检测患者血清细胞因子IL-4、IL-8、TNF-α，严格按照说明书由专人操作。③肺功能相关指标等。
4 讨论
COPD是以持续气流受限为特征的呼吸系统常见病和多发病，常见病因有理化因素、感染因素及过敏反应等。其病变主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿和肺源性心脏病等。临床以咳嗽、咳痰、喘息或胸闷为主要表现，属中医“痰饮”、“喘证”、“咳嗽”等范畴，中医认为本病标在肺，本在脾和肾。本研究团队基于COPD的中西医病因、发病机制和临床表现，对COPD的基础与临床进行研究，拟定爱罗咳喘宁方药，该方由炙麻黄、苦杏仁、茯苓、葶苈子、苍术、干姜、山药、白术、炙半夏、麦芽、芫花、党参、赤芍等药物组成。方中炙麻黄主治肺气壅遏所致喘咳，杏仁祛痰止咳，干姜茯苓温肺健脾，葶苈子泻肺降气，炙半夏燥湿化痰，党参白术健脾益肺，山药补脾固肾，芫花泻水祛痰，苍术燥湿健脾，麦芽健脾和胃，赤芍活血祛瘀。
本研究采用PBL教学法，基于COPD的病因、发病机制、病理变化、临床表现，诊断与治疗，探究爱罗咳喘宁对COPD的作用及机制。研究结果证实爱罗咳喘宁有抗炎、抗氧化、调整气道黏液高分泌、保护肺组织、改善肺功能的作用[7-12]。研究生在观察爱罗咳喘宁对COPD患者、COPD动物模型治疗的过程中发现问题，通过查阅文献、小组讨论、深入临床与科研实验等多途径解决各个模块中的问题，总结以问题为中心的中西医知识模块。研究生完成每一个整合性模块，都要及时进行阶段性总结。以COPD病因和发病机制问题为中心整合的模块，是COPD合理诊断与治疗的基础。
PBL教学法以解决实际问题为出发点。在COPD基础与临床研究中对研究生实施PBL教学，在解决问题的过程中，研究生学会了查阅文献，肺功能检测、COPD模型制备、血清、肺组织匀浆、BALF的取材与标本制备，熟练掌握了ELISA、RT-PCR、Western blot、蛋白印记法、常规制片与HE染色，原位杂交、免疫组化等现代科研技术。全面、系统地提升研究生的知识结构与综合能力[13-18]，不仅可以夯实COPD相关理论知识，培养研究生的创新及团队合作的意识，也提高了研究生的临床诊断与治疗、科研设计、实施与管理的能力，学会了与患者的沟通，有利于医患关系的改善，激发研究生学习和钻研的兴趣，培养研究生收集和评价信息及解决问题的能力，有效提高研究生发现、分析、解决问题的能力[19-22]。这种培养方式，值得推广到其他系统或疾病模块中。
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（收稿日期：2014-12-12 本文编辑：张瑜杰）