【摘要】目的：对65例护理不良事件进行原因分析，并讨论相应对策。方法：对我院2018年3季度（6月19日-9月21日）发生的36例护理不良事件进行回顾性分析，并对发生原因进行调查，同时讨论相应对策。结果：36例护理不良事件中基础护理18例（50.0%）、导管操作7例（19.4%）、医学技术检查6例（16.7%）、药品调剂分发2例（5.6%）、其他1例（2.8%）、器械使用1例（2.8%）、方法/技术1例（2.8%），护理不良事件发生的原因有制度流程未落实、风险评估不到位、培训不足、护士能力不足、监管不到位、患者依从性差。 结论：发生护理不良事件及时采取补救措施，最大限度降低对患者或家属的伤害，然后及时组织讨论分析，找出主要原因，正确实施相应对策，可有效降低护理不良事件发生率，保障患者安全，优化护理质量，提升医院形象。
【关键词】护理不良事件;原因分析;对策
【中图分类号】R715 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）11-0144-01
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和負担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。护理工作在医疗安全中占有至关重要的位置，因此护理不良事件不仅关乎护士工作质量，还直接影响医院医疗安全。不良事件侧存在，不仅会导致患者质量受到影响，也会导致医疗护理服务发展停滞不前[1]。利用数据分析不良事件发生的类型和原因，针对性地优化护理工作制度和流程是提高护理质量和减少不良事件发生的主要措施[2]。本文针对36例护理不良事件进行归纳及分析，并探讨针对性的对策，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
本次研究经护理质量与安全管理委员会批准，对我院2018年3季度（6月19日-9月21日）发生的36例护理不良事件进行分析。我院医疗安全（不良）事件上报流程为：发生不良事件，科室当事人或目击者积极处理事件后果，并填写《医疗安全（不良）事件报告表》通过OA系统上报至质量管理办公室，科室内及时完成此次不良事件的原因分析，拟定对策有效实施，质量管理办公室接到报告后按事件类别下发至职能部门，职能部门有专人负责不良事件的调查、分析、督导及统计，促进医疗质量持续改进。
1.2 方法：
通过回顾分析法对我院36例护理不良事件进行上报内容、伤害程度、过错大小及发生原因等方面进行归纳、分析，并拟定对策。本文中护理不良事件的上报内容、伤害程度及过错大小分析按照医疗安全（不良）事件报告制度进行：Ⅰ级事件：发生错误、造成患者死亡;Ⅱ级事件：发生错误，且造成患者伤害;Ⅲ级事件：发生错误，但未造成患者伤害;Ⅳ级事件：错误未发生（错误隐患）。
2 结果
2.1 基础护理、医学技术检查、导管操作为多发护理不良事件：
本次研究中的36例护理不良事件中，发生率由高到低依次为：基础护理18例（50.0%）、导管操作7例（19.4%）、医学技术检查6例（16.7%）、药品调剂分发2例（5.6%）、其他1例（2.8%）、器械使用1例（2.8%）、方法/技术1例（2.8%），详见表1。
2.2 无伤害及轻度伤害护理不良事件占比较大：
本次研究中的36例护理不良事件中的伤害程度主要根据对患者或家属的伤害程度分类，其中造成患者或家属无伤害的护理不良事件共计26例占比72.2%，轻度伤害的护理不良事件共计8例占比22.2%;中度伤害事件共计2例占比5.6%，无极重度护理不良事件发生。
3 讨论
3.1 护理不良事件原因分析：
本次研究结果显示，护理不良事件发生的主要原因有制度流程未落实、风险评估不到位、培训不足、护士能力不足、监管不到位、患者依从性差，护理人员在护理工作中未将工作流程落到实处，还停留在纸上谈兵的阶段，无法通过风险评估提前预计意外拔管、跌倒、坠床、烫伤及自伤等高风险患者，对于高风险患者未积极采取有效防范措施，无法从初期阻止护理不良事件的发生。部分护理人员未严格执行查对制度，欠缺责任心及法律意识，未认真对待护理工作，从一定程度上增加了护理不良事件的发生率。护理不良事件的发生不仅影响患者治疗效果，延长患者住院时长，还给患者及家属造成生理、心理及经济上的伤害。护理不良事件不仅影响护理工作质量，给护理人员造成很大的心理负担，还影响了医院护理技术水平的提升。
3.2 护理不良事件对策：
通过以上护理不良事件原因分析，我院制定如下对策：（1）落实制度流程的执行，通过护士长及职能部门共同监管，督导护理人员在工作中严格执行查对制度[3-4]，认真负责，确保为每一位患者实施的护理干预均安全有序;（2）制定各种意外事件及风险事件评估表，落实护理人员专业知识、风险评估技巧的培训，不断强化护理人员的法律意识、风险意识及责任意识，让护理人员有能力及渠道正确完成对患者的风险评估，及时预测风险，采取有效防范措施[5-6]，最大程度减少患者的安全隐患;（3）加强护理人员“三基”的培训及考核，通过录制视频、PPT讲课及高年资护理人员亲身示教等方式积极开展培训，并严格落实考核，提高护理人员理论操作水平及综合素养;（4）落实就诊及住院患者的健康教育，患者到院就诊或住院时，通过文件、图画或视频等方式为患者行健康教育，图文并茂，耐心向患者解释关键、重要的相关规章或注意事项，让患者能够正确、充分地理解就诊及住院相关制度、流程及注意事项，职能部门及护士长负责监管，随时督导，发现问题及时指导护理人员整改。
4 结论
总之，发生护理不良事件及时采取补救措施，最大限度降低对患者或家属的伤害，然后及时组织讨论分析，找出主要原因，正确实施相应对策，可有效降低护理不良事件发生率，保障患者安全，优化护理质量，提升医院形象。
参考文献
[1]李本玲.76例外科护理不良事件原因分析及对策.中国继续医学教育，2018，10（11）：165-166.
[2]李艳红.65例护理不良事件发生的原因分析及对策.当代护士：专科版（下旬刊），2016（9）：171-173.
[3]姜敏.护理不良事件原因分析.临床医药文献杂志（电子版），2015，2（20）：4181-4181.
[4]李瑶，喻姣花.护理不良事件讨论会在患者安全管理的实践.护理学杂志，2017，32（1）：47-49.
[5]郑绮华，陈敏.76例外科临床护理不良事件的原因分析与对策.引文版：医药卫生，2016（2）：179-179.