【摘要】 目的：分析伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolitis PME）的临床特点、内镜下表现、病理特点及诊治要点，以提高对该病的认识。方法：回顾性分析冠县人民医院消化内科2005年2月-2010年7月收治的26例PME患者的临床资料，对病史、临床表现、实验室结果、内镜结果及治疗情况汇总分析。结果：26例患者大多数在使用广谱抗生素尤其是头孢菌素的过程中出现腹泻、腹痛及发热等表现，少部分发生在外科手术、恶性肿瘤的患者。结论：PME多在应用广谱抗生素或有基础疾病的患者中发病，体质衰弱、外科重大手术、恶性肿瘤患者等为易感人群。根据抗生素应用史、易患人群、典型临床表现、内镜下典型表现及必要的实验室检查多可明确诊断。停用原来应用的抗生素，给予甲硝唑、万古霉素以及对症支持治疗多可获得满意效果。
【关键词】 伪膜性肠炎； 广谱抗生素； 内镜； 左半结肠； 万古霉素； 甲硝唑
伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolitis PME）是主要发生在结肠，也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。多是在应用抗菌药物后导致正常肠道菌群失调， 难辨梭状芽孢杆菌（CD）大量繁殖，产生毒素而致病[1]。由于本病易误诊、漏诊，且本病并非少见疾病，为提高认识、更好地诊治该病、加深对本病的认识，笔者将2005年2月-2010年7月本科收治的26例PME患者的临床资料进行汇总分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 26例PME患者，男11例，女15例，年龄30～55岁，病程7～18 d，入院后详细询问患者病史并做全面体格检查，记录并观察患者病情变化。
1.2 诊断标准 （1）在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内突然出现无细胞的粘液腹泻；（2）腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻；（3）粪便细菌特殊条件下培养，发现有难辨梭状芽孢杆菌生长；粪内细胞毒素检测有确诊价值，1∶100以上有诊断意义；（4）肠黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜[2]。
1.3 病情分型 （1）轻度病变：最初的损害是在黏膜的固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死。在坏死的病灶中的纤维蛋白原和多形核细胞聚集形成特殊的顶极损害。（2）重度病变：病变未侵犯到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成。含有黏蛋白的急性炎性细胞的破坏和腺体被典型的假膜所覆盖，固有层中性多形核细胞浸润，伴有典型火山口样隆起坏死病变。（3）严重病变：黏膜完全破坏，固有层深层受到侵犯，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖[3]。
1.4 研究内容 对所有患者的临床资料包括发布诱因、主要症状和体征、实验室检查、内镜及活检结果、临床分型、治疗及随访结果等进行分析。
2 结果
2.1 发病诱因 患者发病前均有明显诱发因素，应用广谱抗生素20例（76.9%），其中头孢菌素14例，克林霉素3例，喹诺酮类2例，青霉素1例；外科腹部手术3例；恶性肿瘤2例；糖尿病1例。
2.2 主要临床表现 共有24例（92.3%）患者以突发腹泻入院，大便次数5～20次/d，多为黄色蛋花样稀水便，部分为草绿色水样便，无脓血便；不同程度的腹痛19例（73.1%）；腹胀16例（61.5%）；不同程度的发热12例（46.2%）；恶心呕吐者8例（30.8%）；腹水（+）5例（19.2%）；5例（19.2%）腹肌紧张、腹部压痛与反跳痛；移动性浊音阳性3例（11.5%）；有4例（15.4%）查体无阳性体征，主要表现为腹泻、纳差、乏力及肠鸣。
2.3 实验室检查
2.3.1 血液学检查 26例白细胞总数10.2～40×109/L，以中性粒细胞增高为主。26例患者CRP、ESR均不同程度地升高。21例患者出现电解质紊乱。4例患者ALT、AST轻度升高。
2.3.2 大便常规及培养 26例患者大便常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，1∶100以上有诊断意义。
2.3.3 腹水检查 5例腹水阳性患者腹水外观均为淡黄色、稍浑浊，腹水检查显示有核细胞数明显升高，多核细胞占85.6%，未见肿瘤细胞。腹水生化：Rivalta实验（+），蛋白定量31.5%～47.6%，提示为渗出液。3例CA125、CA199升高。
2.4 内镜及活检结果 患者均行结肠镜检查。主要病变在降结肠、乙状结肠者21例；主要累及升结肠者2例；跳跃性分布者1例；累及乙状结肠与直肠者2例。22例患者在病灶及其周围取活检，标本数量6～8处。活检提示固有层中出现急性炎性细胞、嗜酸性粒细胞浸润和纤维素渗出，形成灶性坏死；病变未侵犯到黏膜下层，黏膜腺体被破坏，假膜形成；黏膜完全破坏，固有层深层受到侵犯，黏膜固有层被一层厚而相互融合的假膜覆盖。
2.5 病情分型 26例患者中轻度病变2例，重度病变5例，严重病变19例。
2.6 治疗及随访结果 明确诊断前患者经给予抗感染、止泻、解痉等对症支持后效果欠佳。明确诊断后，有应用广谱抗生素的15例者给予停用广谱抗生素，均给予万古霉素或替考拉宁+甲硝唑灌肠、培菲康和美常安口服或灌肠及对症支持治疗后症状均逐渐改善，12例发热者体温多于4～8 d降至正常，19腹痛者多于除6～12 d消失，最长者20 d腹痛消失。2例因结肠癌合并腹水者未愈外其他均症状消失。2例结肠癌合并腹水者均给予肠腔通氧气治疗（用一灌肠用管道插入较深位置间断给予通入纯氧，以患者能耐受为限），并给予腹腔置管放液、甲硝唑腹腔灌洗及其他对症支持治疗均腹腔积液消失、腹泻等症状亦消失。随访其中20例患者3～6个月，3例恶性肿瘤、1例糖尿病患者复发，给予上述同样治疗后仍有效。
3 讨论
PME的病因近年证实为难辨梭状芽孢杆菌及其毒素为本病致病因素，但粪中毒素的效价高低与病情的轻重并不平行，由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素[7]。广谱抗生素的应用抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病；手术及其他严重疾病的患者一般抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。故对PME患者应仔细询问抗生素应用史、手术史，尤其是胃肠道癌肿手术史、全身严重疾病史等情况，从而提示完成相关检查以利于诊治[8]。
本病起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。腹泻是多数患者的主要症状和就诊原因，患者腹泻程度、次数、持续时间随病情轻重而不同，大便多为绿色海水样或黄色蛋花样稀便，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见[4]。另外有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等表现，甚至出现水电解质紊乱、低血压、休克等。
实验室检查周围血白细胞增多，多在10 000～20 000/mm3以上，甚至高达40 000/mm3或更高，以中性粒细胞增多为主。粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义[7]。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。
内镜及活检是诊断PME的重要辅助检查手段，侵犯结肠、乙状结肠最多见，偶见小肠，如回肠末端等部位黏膜充血水肿、凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米到30 mm不等，严重者伪膜可融合成片，并可见到伪膜脱落的大、小裸露区，伪膜界限分明，周边黏膜相对正常[5]。病理见伪膜系由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白及坏死细胞碎屑组成，黏膜固有层有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死，黏膜下层因炎症渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成，坏死一般限于黏膜下层，偶尔累及肠壁全层导致肠穿孔[6]。
PME的治疗主要包括立即终止使用所有抗菌药物、恢复肠道正常菌群、口服或灌肠或静脉使用万古霉素与甲硝唑、补液和补充电解质等支持治疗。抗生素治疗：甲硝唑一般用法为200～400 mg，3～4次/d，餐后服用，7～10 d。重症频繁呕吐者可静脉给药，但疗效明显低于口服用药。万古霉素口服不吸收，对肾脏无损害，在肠道内可达到高浓度，静脉给药不宜采用。一般用法0.25～0.5 g，4次/d，疗程7～10 d[9]，治疗48 h应有效，4～7 d内应恢复正常，但严重的病例可能需要更长时间的治疗[9]。另外对于重症病例或病变范围广泛者本科实验性应用间断肠腔给氧治疗效果显著而值得推广应用。轻症病例在停用抗生素之后可自愈，重者经及时诊断和积极治疗预后良好，约20%～25%的患者在初治停药1～3周后可再次出现症状[9-10]，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，结肠中残留孢子的发芽繁殖，需要重新应用抗生素治疗[9]。复发病例轻者可应用调整肠道菌群药物，不需要抗生素治疗，多数复发病例再用甲硝唑或万古霉素仍然有效[9-10]。本研究中26例病例4例复发，其后1例无明显原因，3例为因腹泻、急性上呼吸道感染口服抗生素而复发。随着对PMC认识的提高，尤其对于老年人、重病患者、大手术后及曾大量使用抗生素的患者，如出现非特异性腹泻、腹痛、发热、白细胞升高等现象，且用一般抗生素及止泻药无效者，应考虑到PMC的可能，及早行结肠镜检查，条件允许行便CD培养、毒素测定。以期做到对该病的早期诊断、早期治疗，从而降低死亡率。
参考文献
[1] 罗忠芬，陈世耀.假膜性肠炎[M]//陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2002：1789-1791.
[2] 翁心华.抗生素相关性腹泻[J].中国实用内科杂志，1994，14（3）：968-969.
[3] 郭智涛，李建昌，乔卉，等.中西医结合治疗伪膜性肠炎[J].中国中西医结合外科杂志，2000，6（1）：12-13.
[4] Wilcox M.Minton Role of antibody response in outcome of antibiotic associated[J].Lancet，2001，357（9251）：158-159.
[5] 王颖，田丰，李岩.伪膜性肠炎10例[J].世界华人消化杂志，2004，12（5）：1237-1239.
[6] 刘和生.65例伪膜性肠炎临床分析[J].现代消化及介入诊疗，2009，14（1）：55-56.
[7] 朱军，刘建华，王凌云，等.抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断与治疗[J].南方医科大学学报，2007，27（4）：556-557.
[8] 郑家驹，周春立.伪膜性结肠炎的内镜、组织学特点及其治疗[J].中华消化内镜杂志，2007，24（3）：226-227
[9] Tabaqchali S，Jumaa P.Diagnosis and management of Clostridium difficile infection[J].BMJ，1995，310（1）：1375-1380.
[10] Bartlett J G.Antibiotic-associated diarrhea[J].N Engl J Med，2002，346（1）：334-339.
（收稿日期：2012-11-05） （本文编辑：连胜利）