[摘要] 目的 探讨预防性末端回肠造瘘对减少高风险直肠癌患者术后吻合口瘘发生率的临床研究。 方法 选取2015年1月～2017年12月间在我院经肠镜取病理确诊为直肠癌且行Dixon手术治疗的患者40例，随机分为实验组和对照组，实验组行全直肠系膜切除术，术中行预防性末端回肠造瘘，对照组仅行全直肠系膜切除术，不做造瘘。比较两组患者手术时间、排气时间、引流管放置时间、住院时间、住院费用和并发症的发生率。 结果 实验组中患者的手术时间明显长于对照组，实验组患者的术后首次排气时间、引流管放置时间、住院时间都明显短于对照组，实验组的住院费用也明显低于对照组，实验组中患者吻合口瘘发生率明显低于对照组，以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 预防性末端回肠造瘘可以使患者术后肠道功能快速恢复，改善营养不良，提高免疫力，有效地降低高风险直肠癌患者术后吻合口瘘发生率。
[关键词] 预防性末端回肠造瘘；高风险；直肠癌；吻合口瘘
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）22-0040-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical study of prophylactic distal ileostomy for reducing the incidence rate of postoperative anastomotic leakage in the patients with high-risk rectal cancer. Methods 40 patients with rectal cancer who were diagnosed by colonoscopy and were given Dixon surgery in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected. They were randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was given total mesorectal excision and prophylactic distal ileostomy during the surgery. In the control group， the patients were only given total mesorectal excision and no ostomy was performed. The operation time， time of passage of gas， drainage tube placement time， length of stay， hospitalization costs， and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results Patients in the experimental group had significantly longer operation time than the control group. The first-time postoperative passage of gas， drainage tube placement time， and length of stay were significantly shorter in the experimental group than in the control group. The hospitalization cost in the experimental group was also significantly lower than that in the control group. The incidence rate of anastomotic leakage in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the above differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Prophylactic distal ileostomy can rapidly recovery postoperative intestinal function， improve malnutrition， improve immunity， and effectively reduce the incidence rate of postoperative anastomotic leakage in the patients with high-risk rectal cancer.
[Key words] Prophylactic distal ileostomy； High-risk； Rectal cancer； Anastomoic leakage
目前，直腸癌是一种比较常见的消化道恶性肿瘤，以低位或者超低位的高风险直肠癌最为常见，随着吻合器械的不断更新换代，患者对术后生活质量的追求，传统的Miles术式已经不能满足医者和患者的需要，越来越多的低位或者超低位的高风险直肠癌选择了Dixon保肛手术来完成，而术后吻合口瘘是Dixon手术最严重的并发症，加之患者可能存在高龄、肥胖、糖尿病、贫血、低蛋白以及肿瘤引起的肠梗阻等高风险因素，更有可能发生术后吻合口瘘，影响了手术的成功率，严重威胁患者生命[1-3]。本研究实验组采用对低位或者超低位高风险直肠癌患者Dixon术中进行预防性末端回肠造瘘，对照组仅进行常规Dixon手术，探讨预防性末端回肠造瘘对减少高风险直肠癌患者术后吻合口瘘发生率的临床研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2017年12月间在我院经肠镜取病理确诊为直肠癌且行Dixon手术治疗的患者40例，其中男26例，女14例，年龄49～73岁，随机分为实验组和对照组，各20例，具体临床资料见表1。
本研究入组标准如下：①所有入组患者均由我院肠镜病理确诊为直肠癌且行Dixon手术，术后做病理检查再次确诊；②肿瘤下缘距肛缘≥5 cm，距齿状线≤2 cm；③患者有高龄（>70岁）、肥胖（根据BMI指数确定）、糖尿病、贫血、低蛋白或肿瘤引起的肠梗阻等高风险因素之一的；④无任何其他恶性肿瘤病史[4-6]。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 两组患者术前一周进无渣全流食，口服肠内营养支持，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症。术前三日给予口服甲硝唑片（山西运中制药有限公司生产，国药准字H10950356，规格：0.2 g×21片/盒），一日3次，一次3片；氟哌酸胶囊（江西汇仁药业有限公司生产，国药准字H36021336，规格：0.1 g/粒），一日3次，一次3粒；术前一日下午口服复方聚乙二醇电解质散[舒泰神生物制药股份有限公司生产，规格：（A剂+B剂）×6袋，国药准字H20040034]2000 mL冲服行肠道准备[7，8]。
1.2.2 手术方法 全部患者行全直肠系膜切除术，乙状结肠-直肠端端吻合，术中保证吻合口无张力及血运障碍，常规于吻合口旁留置可冲洗引流管。实验组完成以上操作后行预防性回肠造瘘，取右侧经腹直肌切口，距回盲部约30 cm处将末端回肠经切口提出腹腔，近端位于头侧，将肠管与腹膜、腹直肌前鞘、后鞘、皮肤缝合固定，经小肠系膜无血管区置支撑棒，手术切口缝合后开放造瘘口，置造口袋。术后第2日进全流食，根据恢复情况逐步过渡到正常饮食。术后14日拆除支撑棒，术后3个月行造口还纳。对照组仅行全直肠系膜切除术，乙状结肠-直肠端端吻合，手术方法同实验组，不做造瘘[9-11]。
1.3 观察指标
记录两组患者的手术时间、排气时间、引流管放置时间、住院时间和住院费用，对比两组患者术后出现吻合口瘘的概率。使用卡氏评分对两组患者术后的生活质量进行评分，满分100，每10分一个等级，根据患者能否正常活动、能否生活自理和具体病情进行打分，得分越高，说明患者健康状况较佳，得分越低，健康状况越差。
1.4 统计学分析
所有数据均采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，其中年龄、肿瘤下缘距肛缘等患者的计量资料组间差异使用非配对t检验确定，具体数据采用（x±s）表示，而各组间计数资料比较利用χ2检验表示，P<0.05为差异有统计学意义，所有P均为双侧。
2 结果
2.1 两组临床各指标比较情况
实验结果表明，实验组中患者的手术时间明显长于对照组，实验组患者的术后首次排气时间、引流管放置时间、住院时间都明显短于对照组，实验组的住院费用也明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较
实验组发生吻合口瘘1例、切口感染2例，对照组发生吻合口瘘3例、切口感染2例、肠梗阻1例，实验组中患者吻合口瘘发生率明显低于对照组，并发症发生率明显低于对照组，实验组患者卡氏评分明显高于对照组，以上差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
直肠癌是一种比较常见的消化道恶性肿瘤，以低位或者超低位的高风险直肠癌最为常见，传统的Miles术式虽然切除了直肠恶性肿瘤，但患者术后排便方式发生变化，这导致患者心理和生理都很难适应，同时，Miles术后肠合并肠梗阻、造瘘口出血、感染、坏死、会阴部感染等并发症，患者生活质量明显下降。随着吻合器械的不断更新换代，手术技术的不断提高，越来越多的低位或者超低位直肠癌选择了Dixon保肛手术来完成，而术后吻合口瘘是Dixon手术最严重的并发症，加之患者可能存在高龄、肥胖、糖尿病、贫血、低蛋白以及肿瘤引起的肠梗阻等高风险因素，直肠癌术后吻合口瘘极易发生，严重影响了手术的成功率，甚至威胁患者生命[12-14]。
本研究结果表明，实验组中患者的手术时间明显长于对照组，实验组患者的术后首次排气时间、引流管放置时间、住院时间都明显短于对照组，实验组的住院费用也明显低于对照组，实验组中患者发生吻合口瘘发生率明显低于对照组，以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。实验组患者术中距回盲部约30 cm处行预防性末端回肠双管造瘘，所以平均手术时间多于对照组20～30 min。对照组术后需3～5 d方可进食，进食前只能为患者提供全肠外营养支持方案，这就会降低肠道的免疫屏蔽作用，导致患者发生肠源性感染，而实验组术后6～24 h小肠功能即可恢复，可于第2天进全流食，根据恢复情况逐步过渡到正常饮食，肠道的免疫屏蔽作用可以有效地维持，从而促进消化道功能恢复，改善患者术后营养不良和免疫力下降，同时患者能够早期进食也可以降低吻合口瘘的发生概率。实验组中患者出现1例吻合口瘘，患者术后第三天出现体温升高、白细胞计数升高、腹痛等感染性体征，观察引流物可确诊为吻合口瘘，经调查发现[15]，该例患者存在高龄、肥胖、糖尿病等多种高风险因素，这是出现吻合口瘘的主要原因，而实验组中其他高风险因素直肠癌的患者并未出现吻合口瘘。对照组中出现3例吻合口瘘，均首选采用了保守治疗，其中2例经禁食水、冲洗引流治疗后有效，順利出院，1例保守治疗无效，出现感染性休克行二次横结肠造瘘手术。实验结果中，切口感染和肠梗阻的发生率没有明显差异，实验组并发症的合计例数明显低于对照组，采用预防性末端回肠造瘘可以减少术后并发症的发生率。患者术后生活质量的评价采用卡氏评分标准，满分100，每10分一个等级，根据患者能否正常活动、能否生活自理和具体病情进行打分，得分越高，说明患者健康状况较佳，得分越低，健康状况越差，实验组卡氏评分明显高于对照组，说明预防性末端回肠造瘘对高风险直肠癌患者术后生活质量有保障。
综上所述，预防性末端回肠造瘘能够使患者术后肠道功能快速恢复，改善营养不良，提高免疫力；住院时间短、费用低，减轻了患者的心理负担和经济负担，患者依从性较好；更加有效地降低高风险直肠癌患者术后吻合口瘘发生率，患者术后生活质量较高。
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（收稿日期：2018-04-20）