【摘要】 目的 探讨ERCP途径置两种胆道支架（塑料支架ERBD、金属支架EMBE）治疗胰头癌致恶性胆道梗阻的疗效。方法 胰头癌致恶性胆道梗阻患者36例，经内镜放置胆道塑料支架（ERBD）或金属支架（EMBE）。观察术后疗效并进行随访，分析比较两种支架近期和远期的疗效。结果 手术成功率95%，术后效果满意，未出现严重并发症。随访36例患者，6个月、1年、2年生存率分别为88．8%、44．4%、19．4%，超过3年者1例。ERBD平均通畅期87 d，更换支架2次以上者7例，住院时间明显长于EMBE，治疗总费用高于EMBE。结论 ERCP途径置两种胆道支架治疗胰头癌所致恶性胆道梗阻，疗效确切。EMBE效果明显优于ERBD。
【关键词】胰头癌；恶性胆道梗阻；胆道支架；ERBD；EMBE
The Effect of Biliary Stent in the Treatment of M alignant Biliary Obstruction Caused by Pancreatic Head Carcinoma
LIU Ke-xia, CHEN Jun-rong, WANG Xi-yan,et al.Department of General Surgery, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou 061001, China
【Abstract】 Objective To investigate the therapeutic effect of biliary metal stent or plastic stent inserted by ERCP in the treatment of m alignant biliary obstruction caused by pancreatic head carcinoma.Methods Biliary biliary metal stents or plastic stents were inserted in 36 patients with m alignant biliary obstruction caused by pancreatic head carcinoma.Then the therapeutic effect and the survival rates at the point of 6 months, 1 year and 2 years later were observed.Results The accomplished was 95%.No severe operation-related complication was present.The follow- up investigation in 36 patients indicated that the survival rates of 6 months, 1 year and 2 years after the operation were 88．8%, 44．4%, 19．4% respectively.The survival time has been more than 3 years in 1 cases.In the cases treated by ERBD, the average unobstructed period was 87 days, 4 patients expericenced 2 0r more times plastic stent implantation, the hospitalization time was longer and the medical expenditure was higher then that cases treated by EMBE.Conclusion The endoscopic biliary stent insertion is an effective and safe therapy for m alignant biliaryoobstruction caused by pancreatic head carcinoma.The therapeutic effect of EMBE was obviously superior to that of ERBD.
【Key words】Pancreatic head carcinoma;M alignant biliary obstruction;Biliary stent;ERBD;EMBE
胰头癌患者主要表现为胆道梗阻，绝大部分病人因黄疸就诊，发现时因种种原因失去手术机会。自2000年以来，我们对36例患者行EMBE或ERBD治疗，并随访观察，进行疗效分析，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组36例患者，男22例，女14例，年龄59~81岁，全部因黄疸入院，7例不同程度的间断腹痛。病程11 d ~ 7个月。术前血清总胆红素79～171 μmol/L者12例，171~867 μmol/L者24例。术前经超声、CT等诊断胰头癌致胆道梗阻，肿块直径2．5~6 cm。10例发现淋巴道转移或可疑转移,11例血糖不稳定性升高,7例既往冠心病史，3例合并房颤,1例合并肺纤维化,因肿瘤局部或其他原因拒绝手术治疗。根据患者的意愿选择塑料支架或金属支架。
1．2 方法
1．2．1 术前准备 所有患者均按常规ERCP准备，禁食8 h以上并应用镇静、解痉剂。均在浅睡眠或清醒状态下进行，均未应用麻醉剂。
1．2．2 器械准备 电子十二指肠镜，C 型臂X光机，常规ERCP用导管、乳头切开刀，导丝、引流管等。进口Teflon 8．5 Fr塑料内支架、国产金属支架。
1．2．3 造影和放置支架 常规内镜检查，胰、胆管插管后，抽吸胆汁。缓慢注入造影剂。观察肝内外胆管扩张情况。测量梗阻段长度。十二指肠乳头狭窄或插管困难者，做奥狄氏括约肌小切开然后放置支架。ERBD15例，放置8．5～10 Fr的塑料内支架，远端于十二指肠腔。EMBE 21例。
1．2．4 术后处理 禁食、补液，抗炎，置入金属支架者，预防性应用善宁，术后5～12 h查血淀粉酶，对症处理。
2 结果
2．1 术后效果满意 术中未出现心脑血管意外、出血、穿孔等严重并发症。2种支架均无移位、堵塞等情况。术后3~7 d 黄疸不同程度消退，瘙痒症状全部缓解，大便颜色全部恢复正常。EMBE者，除2例患者总胆红素持续在75~110 μmol/L之间外，其余患者肝功能各项指标基本降至正常范围或接近正常。ERBD者大部分接近正常。
术后近期主要并发症为胰腺炎，EMBE高于ERBD。血淀粉酶一过性升高者13例，超过正常值5倍以上者4例，合并腹痛等急性胰腺炎、胆管炎症状者2例，经2~4 d对症处理后基本缓解。未出现出血、穿孔、重症坏死性胰腺炎等严重并发症。
2．2 随访结果
2．2．1 生存率 对36例患者进行随访观察，6个月生存32例；1年生存16例，2年生存7例。2年以上者全部为EMBE。仅1例患者生存期超过3年，已生存38个月（见表1）。
2．2．2 EMBE效果优于ERBD，且治疗费不高于ERBD 本组EMBE 21例，5例于术后7～28个月支架失效，占23%（5/21）。4例再植入金属支架，1例再植入塑料支架得到缓解。ERBD15例，86%（13/15）患者于31～120 d 支架堵塞而更换支架再治疗。患者反复发作寒战高热、一过性黄疸和大便颜色改变。15%（2/13）的患者再次更换支架过程中因胆道出血未能放置新支架而放弃治疗。47%（7/15）的患者更换2次以上。晚期患者往往对治疗失去信心，放弃更换支架。加之合并症，最长者生存13个月。
一次治疗的住院日一般(7±3)d，最长21 d。EMBE组(15±9)d。ERBD组(24±19)d。EMBE组术后胆管炎发生率低于ERBD组，血淀粉酶升高和胰腺炎发生率高于ERBD组。ERBD者间断发热、胆系感染等情况明显增高，抗生素用量全部高于EMBE者。生活质量低于金属支架者。尽管塑料支架价格是金属支架的1/6～1/8，是手术治疗费的1/3左右。由于反复治疗增加了生化等检验费和药费。7例更换支架2次以上者总花费均超过EMBE。
2．2．3 术前影像学发现淋巴道转移着EMBE仍然是适应证 术前发现肝或淋巴道转移或可疑转移者10例，平均生存期280 d。本组320 d。1例患者EMBE术后8个月发现肝转移，继续生存16个月，目前一般状况良好,高于中位生存
期。EMBE仍然是适应证。
3 讨论
3．1 胰头癌晚期恶性胆道梗阻，经ERCP途径置两种支架姑息性治疗占据重要的地位 胰腺位于腹膜后，位置深无包膜。肿瘤早期影像学难于发现。且超过90%的患者一开始即表现为局部进展期或已有远处转移[1]。胰头癌占胰腺癌的65%～75%[2]，易误诊，误诊率45%～80%[3]。目前，胰头癌早期的术前诊断,主要靠CT、磁共振成像等完成。高质量的多期薄层螺旋CT扫描能提供临床医师所需的大部分信息，但仍有10%～15%的肝转移或腹膜种植不能被CT或其他影像学手段发现[4]。手术切除时发现淋巴道转移高达90%[5],相当部分患者手术时发现与术前评估不全相符，已经转移者远远高于术前诊断。故术前发现转移者和无转移者，生存期未发现显著差异,与本文观点相符。
胰十二指肠切除术无疑是目前胰头癌唯一可能的治愈方法。但大部分患者出现腹痛或黄疸就诊时，已不适于手术完全切除。实际上能够真正做到根治切除的病例低于10%，而在这部分可切除的病例中,5年生存率仅在20%左右[1]。大部分患者生存期1年左右。而对于能够根治的患者，虽然手术技巧在不断提高，但胰十二指肠切除术并发症发生率仍然较高，有报道 2002年前后为48．3%,19．2%[6],死亡率6．8%[7]。
所以，姑息治疗具有重要的意义。ERCP途径胆道支架引流术治疗胰头癌，相对手术胆肠吻合术在减黄效果、速度、生存时间上无差异，且成功率高并发症发生率低。本组成功率95%左右，文献报道 96．5%[8]、89．15%[9]。本组1年、2年生存率44．4%、19．4%，我国胰头癌根治性手术的中位存期为17．1个月，５年生存率８.5%[5]。
内镜胆道引流术治疗胰头癌虽然存在着支架堵塞，引流失效的问题，在黄疸复发方面略高于胆肠吻合术 ，但是支架失效后内镜再处理相对容易得多，住院时间和治疗费用、侵袭性等都远远低于手术胆肠吻合术。开腹胆肠吻合又需要麻醉、电解质丢失、机体免疫力受到破坏。相比之下，放置支架仍然有其不可替代的魅力。胆道支架引流术是姑息治疗胰头癌致恶性胆道梗阻的最简便、安全、有效的方法。
3．2 两组疗效确切，但从生活质量和治疗费用等综合分析，EMBE相对ERBD具有显著优势.塑料支架价格相对低廉，患者容易接受，但中长期效果差，且存在着支架移位、胆泥淤积阻塞等弊端，最短者31 d即失效，本组ERBD平均通畅期87 d、更换2次以上者总费用即高出EMBE， 同时ERBD因胆道再次梗阻出现的感染症状，增加了住院日及生化检查、治疗和陪床等费用。金属支架口径大，定位准确，由于其与胆管接触面积小，且可被胆管上皮覆盖，故可抵御细菌滋生附着，保持持久的通畅。尽管由于返流或肿瘤内生长，也会造成胆管梗阻，（本组23%的患者于7~28个月堵塞失效），但其处理相对简单的多。由于88．8%的患者生存期超过6个月，故大部分患者EMBE治疗累计费用不高于ERBD。
肿瘤转移和进展不受支架种类的影响。但受随访和后期治疗的影响。本组ERBD患者因支架堵塞更换频繁，影响生活质量和这一技术的疗效。患者往往对治疗失去信心，放弃后期治疗。EMBE有"立竿见影"的效果，支架通畅期长，绝大部分患者积极配合治疗。本组绝大部分局限于单纯缓解总胆管梗阻的治疗，未治疗转移癌以及肝胆管梗阻，且仅2例患者接受化疗。对晚期患者进行规范的区域化疗，有望进一步提高生存质量和生存率。
参考文献
1 赵玉沛，陈革.胰腺外科的新进展.消化外科，2006，5（2）：77-80.
2 高海斌，王成友，陈斌，等.影响胰头癌根治性切除术后并发症因素分析.肝胆外科杂志，2006，6 (14)：186-188.
3 李兆申，余志良，周国中，等.胰腺误诊原因分析.解放军医学杂志，2002，27（4）：304-306.
4 邵永孚.胰腺癌的分期及其依据.临床外科杂志，2005，13（4）：198-199.
5 王肇炎.胰腺癌的诊治进展.肿瘤研究与临床，2006，18（1）：69-71.
6 孙备，姜洪池，陆朝阳，等.根治性切除治疗胰头癌的手术体会.中国普外基础与临床杂志，2006，13（5）：511-514.
7 姚辉华，王文涛，曾勇.胰头癌根治性切除73例分析.中国普通外科与临床杂志，2005，12（1）：77-78.
8 恭彪，潘亚敏.胆道恶性梗阻的金属支架治疗.中国临床医学，2005，6（12）：116-118.
9 陈胜, 吴为泽，王建承,等.恶性胆道梗阻的内镜诊治.外科理论与实践，2003，8（2）：114-117.