关键词：四君子汤；慢性消化道疾病；名中医经验
中图分类号：R57文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）11-0097-02
慢性消化道疾病包括反流性食道炎、胃下垂、胃溃疡、慢性胃炎、胃肠息肉、十二指肠溃疡、慢性小肠炎、慢性结肠炎等，在传统中医文献中多归属“反胃”、“嘈杂”、“痞满”、“嗳气”、“胃痛”、“腹痛”、“泄泻”、“便秘”的范畴。其临床症状多为：腹痛、腹胀、恶心、呕吐、泛酸、食欲不振、腹泻、便秘等[1]。病位主要在脾胃，同时通过阴阳五行生克制化与肝、肾密切相关。发病率约占人口的20%左右，在35～45岁人群中，消化道疾病的发病率高达50%，年龄越大发病率越高，特别是50岁以上的中老年人更多见，男性高于女性，多反复发作[2]。给患者带来痛苦，给家庭、社会带来沉重的经济负担。笔者有幸跟从中医主任医师段萍学习，收获颇丰，段萍师从于扶阳派传人云南省名老中医吴生元。她在中医消化内科临床的病因病机分析、辨证治疗、处方用药诸方面都有其独到见解，并获得较好的临床疗效，现将其治疗慢性消化道疾病临床经验总结如下。
1辨证方法
现代人随着社会经济的发展加快，精神紧张、工作压力大、生活饮食不规律，食物来源结构复杂，社会老龄化加快，心脑血管、自身免疫性疾病、腰腿疼痛患者增加，抗凝剂、非甾体抗炎药、激素等对胃肠道有刺激性、损伤性药物的不合理使用，特别是云南大理地处西南边陲，属高寒山区，多雨多湿，少数民族聚居，喜食生、酸、冷的特点，以及慢性消化道疾病大多反复发作，久病必虚，久病及肾，因此，在强调脾胃虚弱的同时，临床辨证分型以肝脾不调、脾胃虚寒、脾胃虚弱、脾肾阳虚4型为主。
2治疗方法
段萍认为：久病必虚，脾胃虚弱是慢性消化道疾病的本质。因此，临床治疗以四君子汤为基础方，根据不同的临床分型随证加减，每日1剂，水煎，分3次服，3个月为1个疗程。强调治病求本、审因论治，分步治疗，结合健康教育及生活饮食干预。
3分步治疗
脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾主运化，布化精微而升清；胃主受纳，腐熟水谷而主降浊。脾喜燥而恶湿、胃喜润而恶燥，腑以通为用，以通为补，以降为和，正如喻嘉言所说：“中脘之气旺，则水谷之清气上升而灌输百脉，水谷之浊气下达于大小肠从便溺而消”。临床治疗强调“调、缓、运、通、引、教”综合运用，详查病因，整体分析，把握病机，分步治疗。
3.1调即调和、调整、调养之意。主要指调和肝脾、调和肝胃、调和脾胃、调和胃肠、温补脾胃、温肾益脾、温中散寒、清热利湿、条畅气机等。如肝郁脾滞多加用柴胡、白芍、佛手、小茴香以疏肝理气、缓急止痛；寒湿阻滞多加用苍术、广藿香、陈皮、苏梗以行气化湿、散寒止痛；湿热互结多加用薏苡仁、灯芯草、茵陈蒿、淡竹叶、白花蛇舌草、麦冬、女贞子、枸杞子以利水渗湿、滋阴清热；脾肾阳虚多加用公丁香、葫芦巴、菟丝子、杜仲、巴戟天、山药以温肾益脾、散寒止痛；同时脾主升清，胃主降浊，肝主疏泄，中焦为气机升降之枢纽，气机调畅，升降出入有绪，机体方能康和。
3.2缓指甘缓、缓和。甘缓即用味甘之剂以缓急止痛；缓和即用药宜平和轻灵、量小、味少，同时慢性消化道疾病系反复发作性疾病，缓则治其本，吾师将其喻为“如泛滥之洪水，若采用堵截之法难以见效，且不坚固，必须采用合围之法，方能坚固”，正如《温病条辨·治病法论》曰：“治中焦如衡”，避免大寒、大热，寒则伤胃，热则耗气，以及避免粘腻之品，必须应用时宜加适量行气健脾之剂，以佐制粘腻滞脾之弊。如黄芪、人参等补气药易致气滞，应用时宜加苍术、陈皮健脾行气，以发挥相反相成之效。
3.3运指健运、运化。脾最主要的功能是运化，脾健才能运化有权，而要使脾健则需运脾、健脾、补脾、醒脾，运脾重在恢复脾之运化功能，醒脾是因为水湿困脾，需要补脾、健脾、运脾，脾阳足则水湿自化。同时肾为先天之本，肾之阴精是人体一切精微物质化生的基础，其正常的化生过程又依赖肾之阳气的气化、温煦作用；脾为后天之本，先天之精必赖后天水谷生化精微的不断补充，只有先天养后天，后天补先天，才能生生不息。因此，运脾、醒脾、温补脾肾乃为脾健之根本方法，临床治疗用药多以四君子汤益气健脾为主，酌加疏肝理气、芳香化湿、温中散寒、清热利湿、利水渗湿、滋阴清热、温肾益脾、消食健脾之品。
3.4通指通降。胃主受纳、降浊，腑以通为用，以通为补，以降为和，若腹胀、便秘系胃肠动力不足，临床用药多加神曲、鸡内金、炒麦芽、麻子仁以消食健脾，润肠通便，若兼血脂高则加用决明子、荷叶以润肠通便，降血脂，若失眠、便塘、便不爽则加用莲子以补脾止泻，清心解热；头昏、头痛加天麻、石菖蒲祛风止痛、化湿开窍等。
3.5引巧用引经药。外感六淫或脏腑功能失调所致之风、寒、痰、湿、水、饮等病理产物等病邪，必须让其有排出路径即透邪。路径有二，一者，皮肤腠理，毛孔汗腺；另一者，前后二阴，大小二便。临床治疗用药多加用苏叶、神曲、灯芯草以促进体内有害物质排泄，达到祛邪之效。
3.6教健康教育及生活饮食干预。尊重患者，耐心开导，告知患者慢性消化道疾病是一大类常见病，多发病，其脏腑功能调和，胃肠黏膜修复一般需要3个月，使患者树立战胜疾病，信赖医生的信心，消除不良情志的影响。要求患者忌食油腻、酸辣、刺激性、寒凉、生冷食物，坚持每日早晨起床后服40度左右温开水200 mL，以进行“温水疗法”。
4体会
4.1四君子汤出自宋《太平惠民和剂局方》第三卷，组方：人参、白术、茯苓、炙甘草各等分，为细末，每服二钱水一盏，煎至七分。通口服，不拘时，加盐少许，白汤点亦得。现代用法水煎服。功能甘温益气、健脾养胃，治疗荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，不思饮食，肠鸣腹泻，呕哕吐逆。方中人参为君，甘温大补元气，健脾养胃，白术为臣，苦温，健脾燥湿，佐以茯苓，甘淡渗湿健脾，苓、术合用，健脾除湿之功更强，促其运化。使以炙甘草，甘温养胃调中，湿去则脾健，脾健则气足，四药合用益气补中，健脾养胃[3]。四君子汤的药理作用主要表现在双向调整胃肠运动、胃肠激素、机体免疫功能，抗肿瘤及抗衰老[4]等方面。
4.2脾胃乃“后天之本”，其主要功能是运化、升清、传输、受纳、化物、泌清别浊、通降等，机体的康健，疾病的转归大多与消化道的机能状态有关，如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也。”故在治疗慢性消化道疾病时以健运脾胃为核心，而健脾的方法又有：疏肝健脾（或调和肝脾）、益气健脾、化湿健脾、燥湿健脾、渗湿健脾、行气健脾、消食健脾、温（和）中健脾、温肾健脾等。认为脾脏的最大特点是喜燥而恶湿，湿去则脾健，脾健则气足，气足则运化、升清功能自旺，机体康健，免疫功能、抗肿瘤及抗衰老机能正常，同时胃肠传输、受纳、化物、泌清别浊、通降功能调畅，这正是中医中药对消化道机能具有双向调节之原因所在。
4.3中医对脏腑的认识包括有形和无形，更多是从宏观的角度，其范围远远大于现代医学所指的某一具体脏腑，同时应用五行生克制化将其形成一个有机整体，并形成了一套完整的理论体系。如《素问·厥论》说“脾主为胃行其津液者也”说明营养物质的消化吸收，全依赖脾的传输和散精功能，也说明脾主运化的功能，一是升清，二是降浊，脾胃是气机升降运动的枢纽，脾与胃功能相关。《素问·宝命全形论》说“土得木而达”说明肝胆和脾胃之间存在着克中有用，制则生化的关系。仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说明肝主疏泄的功能，不仅畅气机，调情志，而且促消化。叶天士《临证指南医案·脾胃门》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”，说明生理上肝胃相通，病理上相互影响。《素问·五运行大论》云：气有余，则制己所胜，而侮所不胜。又如《难经·六十九难》云：“实则泻其子，虚则补其母，子能令母实，母能令子虚，壮水制阳，益火消阴，泻表安里，开里通表，清里润表”。因此，吾师在辨证分型时把肝脾不调证作为主要证型，在治疗时把疏肝健脾作为治疗消化道疾病的主要法则，同时把温肾、清心、宣肺贯穿其中，真乃妙手也。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也”[5]因此临床诊断疾病把看舌苔，查胃气，辨虚实、辨寒热作为主要方法，把保胃气作为重要治疗原则，临床治疗消化道疾病宜“调、缓、运、通、引、教”综合运用，方能收到良好的临床疗效。
4.4整体观念是根，辨证论治是魂，是中医的最高准绳。多靶点，个性化治疗是中医的优势特长所在，辨证时以“八纲”为基础，脏腑为核心，气、血、津液六经、三焦等为补充。因此，治疗慢性消化道疾病，在遵循肝脾不调、脾胃虚寒、脾胃虚弱、脾肾阳虚4型为主要分型的前提下，再根据患者病情轻重、主要症状性质、体质、年龄、季节等不同情况审因论治、因人、因时、因地施治。有什么样的证，则用什么样的药，证重药重，证轻药轻，证退则药减，辨证论治，随证加减。
5典型病案
患者王某某，男，48岁，初诊日期2013年04月23日，主诉：反复发作上腹部胀痛、口苦2年余。胃镜检查提示：①慢性浅表性胃炎；②十二指肠球炎；③.少量胆汁反流。B超检查示：肝胆脾未见明显异常，血压：110/70 mmHg。刻下：腹痛、腹胀、口苦、时有泛酸，乏力、饮食睡眠可，大便时干时稀，小便正常。舌质淡，苔腻微黄，脉弦缓。诊断：中医：胃脘痛（肝脾不调）；西医：①慢性浅表性胃炎；②十二指肠球炎；③胆汁反流。予四君子汤加味5剂，每日1剂，水煎，分3次服，具体方药为：柴胡10 g，白芍10 g，明党参8 g，白术15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，佛手10 g，神曲10 g，藿香7 g，白蔻仁10 g，小茴香4 g，公丁香4 g，甘草5 g。嘱：忌食酸辣刺激、寒凉生冷食物，坚持每日早晨起床后服40度左右温开水200ml，以进行“饮温水疗法”。2013年04月29日复诊诉，腹痛缓解，无口苦、泛酸，仍有腹胀、大便不爽，余无特殊。效不更方，续前方减明党参，加薏苡仁30 g，10剂，后随症加减。半年后胃镜复查提示：慢性浅表性胃炎。患者症状基本消失，病情缓解。
参考文献：
[1]卞瑶，赵勇，郭兆刚.基层实用中医理论与临床技能[M].北京：中国中医药出版社.2014：185.
[2]聂玉强，[N]金羊网—羊城晚报 2013.04.28.
[3]许济群.方剂学[M].上海：科学技术出版社，1989：93.
[4]甘雨良.四君子汤加减联合化疗治疗胃肠道恶性肿瘤多药耐药基因阳性病例[J].中国实验方剂学杂志，2010：16（6）253.
[5]印会河.中医基础理论[M].上海：科学技术出版社.1989：93.
（收稿日期：2014-07-28）