[摘要] 目的 探讨高分辨MRI对直肠癌分期及环周切缘的评估价值。 方法 对2014年1月～2016年8月期间在我院住院的直肠癌患者52例进行高分辨MRI检查，以术后病理检查结果为金标准，分析高分辨MRI对T分期、N分期以及环周切缘受累的诊断效果。 结果 高分辨MRI对T分期的诊断准确率为84.62%，对N分期的诊断准确率为71.15%，对环周切缘受累的诊断准确率为94.23%。 结论 高分辨MRI对T分期与环周切缘受累的诊断准确率较高，值得临床推荐。
[关键词] 直肠癌；高分辨MRI；分期；环周切缘
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0110-03
The value of high-resolution MRI in the evaluation of staging and circumferential margin of rectal cancer
YUAN Wu GONG Tao
Department of Radiology， Yichun People"s Hospital in Jiangxi Province， Yichun 336000， China
[Abstract] Objective To evaluate the value of high-resolution MRI in staging and circumferential margin of rectal cancer. Methods High resolution MRI was performed on 52 patients with rectal cancer who were hospitalized from January 2014 to August 2016 in our hospital. The diagnostic effects of high-resolution MRI on T-stage， N-stage， and circumferential margin involvement were analyzed， with the pathological findings as gold standard. Results The diagnostic accuracy of high-resolution MRI was 84.62% for T stage， 71.15% for N stage， and 94.23% for circumferential margin involvement. Conclusion High-resolution MRI has high diagnostic accuracy for T-stage and circumferential margin involvement， and is worthy of clinical recommendation.
[Key words] Rectal cancer； High-resolution MRI； Staging； Circumferential margin
我国直肠癌的发病率高于结肠癌，以低位直肠癌为主[1]。全直肠系膜切除术是中低位直肠癌的最常用术式，能将癌肿病灶完全切除，从而有效降低局部复发率，但需要以准确的临床分期作为手术实施的依据[2]。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高，青年人发病率有升高的趋势。对直肠癌进行早期诊断，辅助临床治疗，对于改善预后具有重要意义。核磁共振（MRI）已应用于全身各系统的成像诊断，效果较好，对比来说，其诊断效果比其他X线成像、二维超声、核素及CT检查准确率高。高分辨MRI是一种新型的诊断技术，逐步应用于临床诊断。高分辨MRI具有较高的软组织对比分辨率，可多方位对病灶进行扫查，可操作性也良好，是臨床诊断直肠癌的理想手段[3]。本研究即对高分辨MRI在直肠癌分期和环周切缘受累评估中的效果进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年8月期间在我院住院的直肠癌患者52例纳入本研究。纳入标准：符合美国结直肠外科医师学会发布的《直肠癌诊治应用指南2013修订版》[4]中直肠癌相关诊断标准，经术后病理检查证实；术前接受高分辨MRI检查；签署知情同意书。排除标准：合并其他消化系疾病或恶性肿瘤者；不能耐受相关检查者；有精神疾病或交流障碍者。其中男30例，女22例，年龄20～78岁，平均（53.62±10.51）岁。
1.2 方法
高分辨MRI检查采用西门子Avanto 1.5T磁共振扫描仪（德国），8通道体部相控阵线圈。患者入MRI室后先进行常规盆腔MRI扫描，范围为结肠末段至肛门，扫描前排便和适度膀胱充盈，保持呼吸平稳，扫描部位腹垫加压以抑制运动影响，扫描时身体制动。利用MRI并行采集技术及弥散技术探查直肠及盆腔脏器整体情况，以此作为直肠高分辨MRI扫描定位依据。直肠高分辨MRI扫描按照直肠矢状位T2WI（TR=4000 ms，TE=100 ms，FOV=28 cm，矩阵=320×320，层厚/层间距=3.5 mm/0 mm，NEX=4，ETL=15）、直肠轴位T2WI（TR=4000 ms，TE=100 ms，FOV=19 cm，矩阵=320×260，层厚/层间距=3.5 mm/0 mm，NEX=4，ETL=16）、直肠轴位T1WI（TR=450 ms，TE=10 ms，FOV=19 cm，矩阵=320×260，层厚/层间距=3.5 mm/0 mm，NEX=2，ETL=2）、直肠冠状位T2WI（参数同直肠矢状位T2WI）的顺序进行扫描。
1.3 观察指标
观察高分辨MRI对T分期、N分期以及环周切缘受累的诊断效果；观察轴位T2WI MRI T分期、N分期诊断图。
1.4 统计学方法
使用SPSS 19.0进行统计学处理，计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 高分辨MRI对T分期的诊断
结果表明，T1期和T4期诊断均正确；T2期21例中18例诊断正确，其余3例为病理检查T3期，属于过低分期，原因为MRI图像中病灶邻近固有肌层的边缘呈模糊小凸起状，被误认为是结缔组织增生（图1）；T3期22例中17例诊断正确，其余5例为病理检查T2期，属于过高分期，原因为MRI图像中直肠周围存在细索条影（图2）。高分辨MRI对T分期的诊断准确率为84.62%（44/52）。见表1。
2.2 高分辨MRI对N分期的诊断
本组52例患者经术后病理检查证实32例存在淋巴结转移：N0期20例、N1期24例、N2期8例。高分辨MRI检查显示：N0期24例、N1期21例、N2期7例。其中N0期24例中16例诊断正确，其余8例为病理检查N1期，属于过低分期，原因为淋巴结体积较小且信号均匀或淋巴结体积过小在MRI图像上无明显显示；N1期21例中15例诊断正确，其余7例为病理检查N0期6例和N2期1例，6例过高分期原因为误将小血管或反应性增生当做淋巴结（图3），1例过低分期原因为部分淋巴结体积过小，MRI图像上无明显显示；N2期7例全部诊断正确。高分辨MRI对N分期的诊断准确率为71.15%（37/52）。见表2。
2.3 高分辨MRI对环周切缘受累的诊断
未受累与受累诊断全部正确，其余3例不确定原因为MRI图像中肿瘤病灶与直肠固有筋膜界限模糊，无法明确判断。高分辨MRI对环周切缘受累的诊断准确率为94.23%（49/52）。见表3。
3 讨论
直肠癌指的是从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。对直肠癌进行准确的诊断，利于辅助临床治疗。直肠癌是临床常见消化系恶性肿瘤，其术前准确分期和评估对治疗方案拟定有重要指导意义。目前，临床上根据直肠癌患者T分期一般推荐T1期进行局部切除，T2、T3期进行全直肠系膜切除，T4期需辅助化疗，另外环周切缘受累也需辅助化疗治疗[5]。许多专家指出，直肠癌术前分期和环周切缘评估的准确性对指导手术实施和降低术后复发风险具有重要价值[6-7]。
目前，临床上用于直肠癌术前分期与环洲切缘评估的方法主要包括直肠腔内超声、CT、MRI等几种。其中直肠腔内超声无法有效辨别系膜筋膜，主要因软组织之间对比度差所致，因此在评估环周切缘方面效果明显不足；CT则在显示肠壁分层结构以及转移淋巴结方面效果不佳，清晰度差，国内大量文献报道也指出术前CT分期的准确度明显低于MRI[8]；而MRI是临床常用的影像学检查手段，高分辨MRI具有较高的软组织对比分辨率，采用表面线圈的高分辨MRI能够显示与TME相关的解剖结构如腹膜折、Denonvilliers筋膜、直肠系膜筋膜和直肠筋膜本身，更有利于肿瘤分期及环周切缘评估。已有文献报道证实，MRI图像能够准确探查到直肠癌肠壁外浸润情况，对肿瘤T分期准确率较高，尤其在早期直肠癌诊断中效果明确[9]。也有研究认为MRI范围较为局限明确[10]，但本研究中利用高分辨MRI对直肠癌进行全方位扫查，其中直肠矢状位扫描能够准确定位肿瘤；轴位和冠状位扫描可扩大探查范围，显示周围淋巴结及病灶与肠壁、系膜、筋膜等的关系，能够获得预期的扫描效果。本研究结果显示，高分辨MRI对T分期的诊断准确率为84.62%，也证实高分辨MRI对直肠癌分期有较为准确的诊断效果。
淋巴结转移和环周切缘受累是影响直肠癌治疗效果和复发的重要因素，对存在上述情况的直肠癌患者术前进行新辅助化疗是确保手术效果，降低术后复发风险的关键[11-13]。本研究通过高分辨MRI对直肠癌患者N分期和环周切缘受累情况进行诊断，准确率分别为71.15%和94.23%，可见高分辨MRI在评估环周切缘受累中准确度较高，但对于淋巴结转移诊断效果略差，分析原因主要与部分淋巴结体积过小或小血管及反应性增生的误判有关。
综上所述，高分辨MRI对T分期与环周切缘受累的诊断准确率较高，值得临床推荐。
[参考文献]
[1]翟永宏，赵琼，杨胜云，等. 直肠癌发病的临床特征分析[J]. 基层医学论坛，2012，16（16）：2050-2052.
[2]王宁，孙婷婷，郑荣寿，等. 中国2009年结直肠癌发病和死亡资料分析[J]. 中国肿瘤， 2013，22（7）：515-520.
[3]马国强. 磁共振检查在直肠癌分期中的应用评价[J]. 基层医学论坛，2016，20（32）：4569-4570.
[4]傅傳刚，于志奇. 美国结直肠外科医师学会《直肠癌诊治应用指南2013修订版》要点介绍及解读[J]. 中国实用外科杂志，2013，33（8）：645-649.
[5]施正琴，徐永强. 心理护理干预对直肠癌术后患者心理状态与免疫功能的影响分析[J]. 中国现代医生， 2017， 55（17）：148-150，154.
[6]许士勇. 腹腔镜结直肠癌根治手术对患者生存期的影响[J]. 中国现代医生，2017，55（3）：40-42.
[7]王飞，董国礼. 结直肠癌的影像学研究进展[J]. 川北医学院学报，2014，29（1）：107-112.
[8]徐斯佳，张勰义，黄钢，等. 结直肠癌影像学诊断的研究进展[J]. 上海交通大学学报（医学版），2016，36（1）：124-127.
[9]夏建福，周宏，方阳，等. 直肠癌腹腔镜手术与开腹手术对患者凝血功能的影响[J]. 中国现代医生，2017，55（1）： 15-17，29.
[10]黄作勤，潘玉满，邱鹏. 开腹直肠癌根治术与腹腔镜直肠癌手术治疗直肠癌老年患者的疗效以及安全性对比分析[J]. 中国现代医生，2014，52（22）：133-135.
[11]田博，杨得振，贾勇，等. CT、MRI影像诊断对直肠癌临床术前分期价值研究[J]. 中国CT和MRI杂志，2015， 13（11）：108-110114.
[12]陈建初，李子平，刘红艳，等. 3.0T MRI在早期直肠癌诊断及术前T分期中的应用[J]. 中国CT和MRI杂志，2015，13（11）：104-107.
[13]都雪朝，潘卫东，薛华丹. MRI在直肠癌诊疗中的发展过程与应用[J]. 磁共振成像， 2015，6（7）：549-553.
[14]郭艳娜，翟冬枝，刘小玲. MRI与CT在直肠癌诊断及术前分期中价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2014， 28（4）：396-397.
[15]刘立恒，靳二虎，王振常，等. MRI对直肠癌术前评估应用进展[J]. 中华肿瘤防治杂志，2016，23（13）：897-902.
（收稿日期：2018-03-01）