【摘要】 目的 探讨内窥镜逆行胰胆管造影引导行oddis括约肌切开套取胆总管结石的应用价值。方法 对我院近三年来42例阻塞性黄疸患者在DSA引导下行ERCP+EST治疗的临床资料的进行回顾性分析。结果 ERCP确诊42例均为阻塞性黄疸，其中胆总管结石33例，Mirizzi综合征4例，壶腹肿瘤5例。其中31例oddis括约肌切开套取结石，3例在DSA引导下行支架扩张术解除黄疸。其余8例除1例放弃治疗外均中转手术治疗。结论 ERCP是诊断阻塞性黄疸确切有效的方法，EST和气囊扩张狭窄胆管置入支架解除黄疸简便，成功率高，为安全有效的治疗的方法，为患者安全度过围手术期行手术治疗创造了条件。ERCP不仅可直观胆总管病并的部位采取治疗外，还可进行活检及细胞学检查，是目前公认的诊断胰胆管疾病的首选方法。
【关键词】 ERCP；EST；胆总管；支架扩张
ERCP是通过十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。1968年由Mc Cune氏首先报导时成功率仅为25%[1]，近40年来随着内镜的改进及插管技术的不断进步，ERCP成功率不断提高，已从单纯的造影诊断技术发展为诊断治疗为一体的技术，EST及气囊扩张技术已广泛被外科临床用来治疗胆总管结石和解除黄疸，是安全有效的治疗方法。本文对我院2009年3月至2010年5月以来42例阻塞性黄疸的患者在DSA引导下行ERCP检查，观察其取石，气囊扩张狭窄胆管置入支架治疗和取组织活检的X线影像，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42例，其中男13例，女29例，年龄34～84岁（平均48.5），临床主要表现有不同程度的Chacot三联征甚至Reynold五联征。主要表现为右上腹痛，发热，黄疸，严重者出现休克和意识障碍，高胆红素血症，肝功能异常。所有患者术前均常规行心电图，血常规，肝功能，凝血功能，B超，增强CT扫描或磁共振检查，均提示胆总管不同程度扩张，肝功能损害。在DSA引导下行ERCP胆道造影检查，发现胆总管结石33例，经EST成功取石31例，Caroli病4例，壶腹肿瘤5例（通过活检或术后病理检查诊断）。9例术后出现逆行胆系感染或急性胰腺炎，通过抗感染使用生长抑素等综合治疗，都安全恢复。
1.2 操作器械与方法
1.2.1 操作器械及术前准备 奥林巴斯EXERA CV-145，CLV-160胰十二指肠镜，ERCP导管，西门子AXIOM Artis数字减影血管造影机，注射器等常规消毒。造影前15 min使用解痉剂654～210 mg和镇静剂安定10 mg肌内注射以减少十二指肠蠕动和松弛Oddis括约肌便于插管，咽部行丁卡因喷雾局麻。
1.2.2 检查方法 转动患者于左侧俯卧位，左手放在背后，便于改为俯卧位。①将十二指肠镜为侧视镜，一般不观察食管而直接进入胃内，对胃仅作简单观察后尽快通过幽门，进入十二指肠降段。拉直电子十二指肠镜及调节角度，在十二指肠降部环形皱襞纵形皱襞相交处寻找乳头开口，待十二指肠蠕动减少后将内镜徐徐滑入，经活检孔插入导管约10 mm，在透视监控下，以30%泛影葡胺10～20 ml缓慢注入，使胰管，胆管，胆囊显影，观察胆道有无扩张，狭窄，充盈缺损，如胆总管下端显影欠佳，可采用头高足低位，若括约肌发生痉挛，稍作等待，至十二指肠显影后即采集图像。如果诊断为胆总管结石，即通过内镜用电切刀在11～12点的位置切开十二指肠乳头Oddis括约肌，切口长度应在2 cm以下，然后采用取石网篮直接取出或经碎石网篮碎石后排出；因个体差异应以胆肠隆起为标记，还应根据结石形状，大小具体而定，如胆总管结石直径小于1 cm，EST后会随胆汁自然排出流入十二指肠内；直径在1～2 cm，采用取石网篮直接取出；直径大于2 cm的结石，经碎石网篮碎石后排出；巨大结石如不能取出则置入鼻式管引流后中转外科手术治疗，防止出血和穿孔等并发症。如果造影显示管壁有不规则的缺损，甚至明显狭窄，阻塞的近端明显扩张，即可用细胞刷刷取细胞行细胞学涂片或取组织行病理检查。如果为单纯性胆管狭窄则可置入气囊扩张狭窄胆管置入支架，解除黄疸，为患者下一步治疗创造条件，安全度过围手术期。术毕，透视下不同体位和动态观察，采集不同体位图像，胆管分支充盈满意。胆总管内无结石残留，胆道系统显影清晰，检查无出血后，退镜拔管[1]。
2 结果
42例行ERCP检查，均明确胆总管病变而导致阻塞性黄疸，确诊胆总管结石33例，其中31例oddis括约肌切开套取结石，3例在DSA引导下行气囊扩张狭窄胆管置入支架解除黄疸。其余8例除1例放弃治疗外均中转手术治疗。
ERCP造影检查如果系胆总管结石，取石前：可见圆形，类圆形充盈缺损，边缘光滑，结石上端胆管扩张，若伴有炎症引起的胆管扩张多呈“枯枝状”， 管壁增厚均匀，边缘光整；炎性狭窄病变范围较长，无僵硬现象，取石后造影：胆总管内造影剂分布均匀。如为肿瘤引起的胆管狭窄，病变充盈缺损范围相对局限，呈鼠尾样，梗阻部位以上呈“软藤样”，扩张胆管在梗阻部有突然中断现象[2]。
3 讨论
微创时代使得对阻塞性黄疸的诊断和治疗技术不断提高，ERCP直接胆道显影，其正确诊断率高，内镜下十二指肠乳头括约肌切开胆总管取石，对单纯性胆总管结石或胆囊切除术后胆总管残留结石以及复发性结石可以提高手术质量，减少术后残留结石和遗留病变，降低再次手术机率，也提高了EST取石成功愈率，越来越广泛应用临床，是一种安全可靠的非手术方法，快捷，经济并发症发生率低，免除了手术痛苦，尤其是对不宜手术或不能耐受手术的患者提供了新的治疗措施[3]。同时对胆道狭窄引起的阻塞性黄疸通过气囊扩张狭窄胆管置入支架可以解除黄疸，达到治疗目的或缓解肝功能进一步损害安全度过围手术期[4]。对于原因不明确有发现又占位病变的患者，还可以取组织活检，为下一步手术治疗提供参考。ERCP对胆总管末端的观察不受近端结石的影响，造影下可清晰显示胰胆管系统形态，管腔是否有扩张，充盈缺损，狭窄及病灶部位，大小，性质等。更重要的是ERCP与EST的结合[5]既能直观显示十二指肠降部和乳头形态，又能取活检病理检查，并在造影的同时还可进行治疗，特别是EST技术发展，以及气囊扩张狭窄胆管置入支架在胰胆管疾病中广泛应用，根据造影情况行EST取石，碎石后取石，能使诊断和治疗一次完成，气囊扩张狭窄胆管置入支架以及取组织活检等治疗和检查，与其他治疗和检查相比ERCP有无法替代的优越性[6]。ERCP造影过程中还应注意插入造影导管之前应使导管充盈造影剂，以免把空气注入胆管而误诊为胆管结石。对于阻塞性黄疸患者注入造影剂前，应先经导管抽出一些胆汁，以降低胆管压力减少细菌逆行进入血液的机会，减少病发症。此外造影剂浓度过高，可能掩盖了小的结石影像；由于胆管不显影或显影不满意，气泡进入胆道造成假象。在摄片过程中应变换体位，避免胆管与胆囊、十二指肠镜或脊柱重叠。因此，行ERCP造影检查时应尽量避免上述因素，进一步提高ERCP的诊断准确性，也为治疗提供可靠性[7]。
总之，ERCP是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。ERCP能直接胆道显影，特别是阻塞性黄疸诊断准确率高，而当ERCP与EST技术及气囊扩张狭窄胆管置入支架相结合，在胆道疾病中的应用与传统外科手术相比，具有疗效好，创伤小，恢复快，费用低等优点，已成为胆胰疾病治疗的重要手段。
参 考 文 献
[1] 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2001：565-568.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科学.山东：山东科技出版社，2000：130-139.
[3] 周洪涛，鲁富珍，梁祖兰。治疗性ERCP对胆总管结石的临床应用价值.医护论坛，2009，16（17）：181-182.
[4] 姚礼庆，王炳生，陈世耀，等.经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志，1999，4（16）：80-82.
[5] Kawai K， Akasaka Y， Murakami K， et al. Endoscopic sphincterotomy of theampulla of vater. Gastrointest Endosc， 1974，20（4）：148-151.
[6] 麻树人. ERCP发展历史回顾与应用现状. 中华消化内镜杂志，2009，26（5）：225-227.
[7] 黄志强.黄志强胆道外科学.山东：山东科技出版社，2000：118-120.