摘 要：文章对我国新型农村合作医疗发展过程中面临的问题进行了分析，提出了完善农村合作医疗制度的基本思路。指出建立和完善新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，需要全社会的大力支持和广泛参与。
关键词：新型农村合作医疗 完善与发展 社会系统工程
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）08-037-02
新型农村合作医疗制度是我国农村居民的基本医疗保障制度，2003年开始试点，至2008年基本覆盖农村居民。截至2010年底，累计33亿人次享受新农合报销补偿待遇，新农合制度的建立，有效缓解了农民疾病经济负担，促进了农民对医疗服务的利用，对农民健康的保障作用逐步显现。它对提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义。然而，由于建立新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，新型农村合作医疗体制仍然存在很多问题和困难。因此，加快新型农村合作医疗制度改革建设的步伐显得尤为重要。
一、我国新型农村合作医疗发展过程中面临的问题
新农合制度从2003年开始试点，到2008年，参合农民超过8亿，已实现农村居民全面覆盖，成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗保障制度。2012年是我国开展新农合工作的第10年。10年来，随着新型农村合作医疗制度的逐步建立与完善，新农合工作取得了我国农村合作医疗50年历史上最好的成绩。但在运行过程中，仍存在着诸多问题：
1.缺乏长效的筹资机制。卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，明确指出农民参加合作医疗以“自愿”为原则。由于是自愿参加，筹资成本高、筹资难度大一直是困扰很多试点地区管理者的问题。
2.新型农村合作医疗制度的完善还缺乏有效的法律保障。目前，各地政府都将新型农村合作医疗工作作为头等大事来抓，财政部门和卫生部门各尽其责，积极推进新型农村合作医疗的运行。但是，当新型农村合作医疗成为一项日常工作以后，新型农村合医疗制度的发展必须要有有效的法律保障。新型农村合作医疗在制度建设、机制健全过程中的立法滞后问题，还没有引起相关部门足够的关注和重视。为了使我国新型农村合作医疗可持续发展，加快立法进程就显得极其重要。
3.经办机构的人员构成和办公经费不足直接制约新型农村合作医疗发展。目前尽管新型农村合作医疗的组织架构已经建立起来，但是人员的素质和管理能力还有待于进一步提高，除东部个别地区通过公开招聘的方式择优选择经办机构工作人员外，大部分试点县的经办机构人员基本上是由内部调剂解决，人员结构和工作配备不尽合理，工作开展起来受到很大制约。同时，在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中已经规定：“新型农村合作医疗经办机构人员和工作经费列入同级财政预算”。但是在新型农村合作医疗全面推开后，个别市县，尤其是贫困市县，由于财政能力有限，不能完全解决新型农村合作医疗经办机构的办公经费问题，这将成为制约新型农村合作医疗发展的主要因素之一。
4.新型农村合作医疗的保障水平有待提高。目前由于筹资水平有限，为了规避风险，各地新型农村合医疗的实施方案中都设有起付线和封顶线，客观上也导致补偿水平还比较低，农民受益的程度有限，难以满足农民日益增长的医疗卫生服务需求。
5.医疗机构的监管和费用控制是发展新型农村合作医疗过程中的重要问题。随着新型农村合作医疗的发展，门诊就诊人次、住院人次都有较大幅度提高。医疗机构的收入也有所提高。这里有合理业务增长，但也有过度服务和过度消费等问题。调查中发现，定点医疗机构普遍存在不合理用药、不合理治疗检查问题，而且比较突出，次住院费用和门诊费用上涨势头较快；处方药物和检查项目大大超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，又加大了合作医疗基金支出。
6.乡镇卫生院的服务体系建设有待加强。新型农村合作医疗制度的建立，给乡镇卫生院提供了机遇与挑战，镇卫生院的建设关系到卫生改革的兴衰成败。为了方便参合农民及时就医，许多试点县实行了“一卡通”制度，农民可以自由选择首诊的医疗机构，但乡镇卫生院整体水平弱的现状，不仅不方便农民就诊，农民医疗服务的可及性差，无形之中加大了农民利用医疗服务时的间接成本，与之相应地又增加了新型农村合作医疗资金的支出。许多地区的经验证明，乡镇卫生院建设情况，对当地新型农村合作医疗的运行有直接影响，因此有必要完善乡镇卫生院经费补偿、人才培养和机构管理等机制。
7.随着新型农村合作医疗的发展，特殊人口的医疗问题有待进一步完善。时下，农村进城务工人员处在了一个医疗保险的“真空地带”，由于其没有正式户口，不能参加城镇居民医疗保险，只能在原住所在地参加新型农村合作医疗，制度要求他们返回原住地看病，或者如果他们在务工城市看病，但只能报销极少一部分医疗费用，很难达到减轻农民疾病经济负担的目标。此外，非公有制经济组织从业人员和困难企业职工参保工作也是需要解决的问题。如何更好地解决这部分人口的医疗问题，成为新型农村合作医疗制度发展过程中一个重要问题。
二、完善我国农村合作医疗制度的基本思路
1.强化经济手段，确保资金的可持续性。合作医疗的发展最主要的是，有足够的资金支持作保障。为此，要进一步强化各级政府的资金支持，切实把合作医疗资金补助明确列入政府财政预算，并予以制度化、规范化。同时，还要建立合理的筹资机制，积极探索和鼓励多渠道合作医疗筹资机制，如集体或企业筹资、社会赞助、商业保险等。除此之外，技术支持也是政府需要关注的一个重要方面，应采取捐赠医疗设备、双向转诊、代培代训、技术指导、网上远程医疗、合作管理等方式，扶持县与乡镇医疗机构的建设，提高基层医务人员技术水平，培养更多的农村新型医务人员，更好地服务于农民。
2.全面加强经办部门建设，扎实推进新农合工作顺利开展。国务院“三定方案”规定，由卫生部门负责新农合的综合管理工作。各地要进一步完善新农合管理经办体系，健全新农合管理经办机构，配齐配强人员，足额落实工作经费，保证管理经办工作的正常开展。要进一步规范新农合管理经办机构内部管理，通过制度建立和完善规范运行程序，并着力实现微机化、信息化管理，建成联通兼容、资源共享、统一制式的信息系统平台和数据库，逐步减少人为因素而产生的管理漏洞。依托网络对各地新农合的运行情况进行监测评估，建立科学的绩效考核机制。
3.加大基金监督管理力度，坚决防止和杜绝基金流失。据统计，目前新农合参加人口已达8亿多人，基金已达800多亿元，这么大的基金数额，如果没有有效有力的监管是绝对不行的。要不断完善新农合基金管理和使用制度，认真执行新农合基金财务制度和会计制度，保证基金全部用于参合农民看病报销，努力谋求基金效益的最大化。要积极探索群众、媒体和社会监督，坚持好新农合的县、乡、村公示制度，如实从快查处群众举报投诉和所反映的题。要切实加强对新农合基金管理和使用的专项审计，推进支付方式改革，真正把不合理的费用控制住，从体制上、机制上保证基金安全、有效运行，让有限的新农合基金更好地造福参合农民。
4.完善统筹补偿方案，提高保障水平。随着筹资标准的提高，各地应在科学测算的基础上着力完善统筹补偿方案，进一步提高保障水平。同时，应对一些治疗效果和医药费用较明确的重大特殊疾病的报销补偿方法进行探索，可通过适当提高报销比例和最高支付限额等方式切实解决重大疾病的医疗负担问题。可选择若干病种开始试点，逐步解决农民大病补偿问题。实行新农合门诊统筹可有效扩大参合农民受益面，提高基金使用率，也可以实现早期治疗的目的。
5.完善特殊群体医疗保障制度，努力建设新农合国家级信息化系统平台。要注重加强与农村医疗救助制度在补偿方案上的衔接，会同民政部门积极推行补偿报销的“一站式”服务。要注重做好与城镇居民基本医疗保险的衔接，坚持以户为单位自愿参加的原则，引导城乡中小学生、流动人口和进城务工人员参加相应保障制度，尊重群众的自主选择，防止重复参保和参合。要注重探索适应和方便参合农民工的就医和报销方法，对于跨省的农民工可以通过两个渠道，一是在农民工输出地合作医疗管理机构和输入地的有关部门协商，确定合作医疗的定点医疗机构，这样在务工地点的定点医疗机构就医，可以即时报销。二是努力建设新农合的国家级信息化系统平台，国家级平台和省级平台进行互联互通，农民工到任何一个跨省的医疗机构就医，他的信息可以通过国家信息平台互联互通，实现即时即结报，保证其公正享受新农合待遇。
6.积极探讨新农合大病补充医疗保险。在现有补偿方案不变的基础上，通过提高参合农民个人缴费和政府补助的形式建立大病补充医疗保险，通过与保险公司合作的方式具体操作。通过建立大病补充医疗保险的形式，进一步提高参合农民的医疗保障水平。
7.逐步推进社会保障卡面向新农合实施。目前，社会保障卡已向社会发行，社保卡具备的社保和金融两部分各自独立的系统，持卡人可以凭卡就医，进行医疗保险个人账户结算，如果将社会保障卡运用到农民群体的社会保障中来，农民缴纳养老、医疗等社会保险费时就可以到卡面指定银行的营业网点存款，由银行划拨到其社保账户上；养老金、医保报销费用以及各种政策性补贴等最后会划入持卡人的银行账户，这无疑是利国利民的举措。
8.提高农村卫生服务能力。要引导各地进一步加大投入，健全农村三级卫生服务网，使村卫生室基本条件、基本设备、常备药品达到国家规定的标准，保证农民就近就便获得基本医疗卫生服务。加大乡镇卫生院和村卫生室医疗卫生人员的培训力度，提高农村医务人员临床技能水平。要高度重视乡村医生队伍建设和管理，积极采取多种形式搞好岗位培训和学习教育，鼓励更多的乡村医生向执业助理医师转化，使他们的能力素质有较大提高。要将大力推进乡村一体化管理，在乡镇卫生院和村卫生室的行政、人员、业务、财务、药械等方面实行一体化管理，走出一条以乡带村、以村促乡、乡村共同发展的新路子。
参考文献：
1.卫生部.医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）（国发〔2009〕12号）
2.李华.新型农村合作医疗制度的制约因素与发展对策.求是，2005（10）40-41
3.王国奇.论新型农村合作医疗制度法制化的必要性与可行性.新学术，2007（6）59-62
（作者单位：秦皇岛市第一医院院办室 河北秦皇岛 066000）
（责编：若佳）