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【摘要】 目的：包皮环切术是治疗包茎、包皮过长的常用方法，但局部麻醉时和术后短期内常出现较为剧烈的疼痛，本文研究探讨口服曲马多超前镇痛在包皮环切术中的止痛效果。方法：选取包皮过长患者665例，按就诊顺序随机分为对照组（传统手术/商环环切）和曲马多组（传统手术/商环环切），其中对照组325例（70/255），曲马多组340例（72/268）。对照组直接予1%的盐酸利多卡因10ml行阴茎根部阻滞麻醉，曲马多组术前1h口服曲马多100mg后再予1%的盐酸利多卡因10ml行阴茎根部阻滞麻醉，以阻滞麻醉时疼痛评分、手术时疼痛评分、术后1h疼痛评分、术后2h疼痛评分、术后3h疼痛评分、术后24h疼痛评分对口服曲马多超前镇痛效果进行评估。结果：曲马多组（传统手术/商环环切）在局麻时、术后1h、术后2h的疼痛评分明显低于对照组（传统手术/商环环切），有显著性差异（P<0.05）。而对照组中，商环环切组在术后1h、术后2h、术后3h、术后24h疼痛评分明显低于传统手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：术前1h口服曲马多可有效减轻包皮环切术麻醉时及术后短期内的疼痛，商环包皮环切术较传统手术在术后疼痛方面更具优势。
【关键词】 口服曲马多； 超前镇痛； 中国商环； 包皮环切术； 疼痛
包皮环切术是最常见的泌尿外科手术之一，它不仅可有效降低男性生殖器感染及肿瘤的发生率，亦可降低HIV感染和其他生殖道疾病的传播风险[1-6]。包皮环切术术式包括传统包皮环切术、袖套样包皮环切术、阴茎根部袖套样包皮环切术、商环包皮环切术等，其中最常用的是传统包皮环切术（内外板一次切除法）。而2009年程跃等制订了中国商环包皮环切手术标准化方案，该术式以手术时间短、患者痛苦小、术后基本不影响日常生活等优点在临床上得到推广，在手术效果上更以包皮完全外翻、冠状沟暴露、系带保留完整、阴茎头得以完全保护等特点而得到医生及患者的广泛认可[7-10]。包皮环切术一般在1%利多卡因局部麻醉下完成，然而，局部麻醉时和术后数h内常出现较为剧烈的疼痛[11]。
我科对比分析2009年8月至2013年5月期间直接给予利多卡因局麻和术前1h口服曲马多镇痛行包皮环切患者共665例，报道如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
选择包皮过长患者共665例，标准： 包皮自然状态下遮盖部分或全部龟头，包皮上翻后可完全显露龟头。排除标准： 隐匿阴茎，尿道下裂，严重包茎，包皮感染（细菌、梅毒、病毒、真菌等），尿道炎，系带过短，合并糖尿病、血液病、免疫力低下或异常、精神病等[12]。年龄15～52岁，平均（21.5±2.1）岁。
1.2分组及处理
上述患者按就诊顺序随机（我院自2010年11月起引进中国商环，此前均采用传统包皮环切术）分为两组： 对照组（传统手术70例/商环环切255例）和曲马多组（传统手术72例/商环环切268例）。两组患者均在阴茎根部阻滞麻醉下行包皮环切术[2]，对照组直接予1%盐酸利多卡因10 ml阴茎根部阻滞麻醉，曲马多组在术前1h口服曲马多100mg，再用1%盐酸利多卡因10 ml阴茎根部阻滞麻醉。手术由同一组医师在门诊手术室完成，术后休息2～4h，疼痛基本缓解后离院。
1.3疼痛评分
采用国际通用的视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分：在纸上画一条线，两端分别标有“0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10”，其中0端代表无痛，10端代表最剧烈疼痛。记录麻醉时疼痛评分、手术时疼痛评分、术后1h疼痛评分、术后2h 疼痛评分、术后3h疼痛评分、术后24h疼痛评分。
1.4统计学分析
应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析， 定量数据用（±s）表示，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1应用曲马多口服超前镇痛后，传统手术和商环环切两种手术方式在局部麻醉时、术后1h、术后2h疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2在对照组中，商环环切组在术后1h、术后2h、术后3h、术后24h疼痛评分明显低于传统手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3应用曲马多口服超前镇痛后，商环环切和传统手术在麻醉时、手术时、术后1h、术后2h、术后3h疼痛评分无显著性差异（P>0.05），但在术后24h的疼痛评分，商环环切组明显低于传统手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3讨论
超前镇痛指在伤害性刺激产生之前就给予抗伤害处理，达到减轻术后疼痛强度及持续时间等目的[13，14]。在包皮环切术中，伤害性刺激主要来自三个阶段。第一阶段在阴茎根部阻滞麻醉时，已常规更换24 G注射针头，但仍有一定的疼痛感；第二阶段在手术操作时；第三阶段在术后的常规处理。传统包皮环切手术切断了包皮的血管，造成静脉和淋巴回流障碍，经止血及缝合切缘后，为减少减轻水肿、血肿的发生，常规予凡士林纱布、弹力绷带等包扎固定，切口周围肿胀常出现持续性疼痛。商环包皮环切术利用内、外环钳夹包皮，让内、外环之间的包皮逐渐坏死，最终形成结痂，达到免缝合的目的[15，16]，该过程一般需要1～3h。使用1%利多卡因局部麻醉，麻醉持续时间一般30～50min，因此，局麻药作用消失后，可出现较为剧烈的疼痛。
曲马多是一种人工合成的弱阿片类中枢镇痛药，除作用于μ受体外，还可抑制神经元突触对5-HT和去甲肾上腺素（ NE）的再摄取，促进其释放，提高中枢NE和5-HT的浓度，从而降低中枢兴奋性，减少中枢致敏，使伤害性刺激不能传递，明显减轻术后疼痛，从而达到超前镇痛的效果[14] 。
曲马多口服一般于2h达到血药浓度峰值，半衰期为6h。本研究中，曲马多组在术前1h口服曲马多100mg，在术后1h利多卡因的麻醉效果基本消失时，曲马多血药浓度达到高峰，充分发挥药物作用，从而减轻术后疼痛。
口服曲马多最常见的不良反应有眩晕、恶心、呕吐、出汗。本次研究中有3例患者出现呕吐，其中传统手术组1例，商环环切组2例，均在口服胃复安后好转。
通过本研究，提示口服曲马多超前镇痛在包皮环切术中效果明确、安全、副作用较小，而商环包皮环切术较传统手术在术后疼痛方面更具优势，可增加患者的舒适度和依从性。
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[收稿日期：2013-07-15]