摘 要：随着医疗卫生体制改革的不断推进，医改也逐渐步入“深水区”，期间，政府有关部门和各级各类医疗机构秉承攻坚克难、勇于创新的精神，不断加大医改步伐，进一步完善医疗卫生体制机制，使广大人民群众切实享受到了改革的成果。当前，推动公立医院改革既是医改“保基本、强基础、建机制”中保基本的保障，也是医改进程中的难点问题。文章从公立医院与基层医疗卫生机构在发展中存在的问题出发，探讨两者之间建立协作机制的必要性及对策，使公立医院改革取得更大成果、惠及更多人民。
关键词：公立医院 基层医疗卫生机构 构建 分工协作机制
中图分类号：F234；R197.1 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）04-259-03
在2016年的全国“两会”上，国家卫生和计划生育委员会主任李斌回答中外记者提问时指出，要“深入推进医药卫生体制改革”，“健全优质、高效、整合型的医疗卫生服务体系，完善分级诊疗制度”，“使基本医疗卫生制度能够更加成熟、定型，为人民群众创造出更多的健康福祉。”同时也强调2016年将把公立医院改革试点扩大到200个城市，推进“健康中国”建设。但是目前医改仍面临着很多问题和瓶颈，主要有以下几个方面的问题：一是政府财政补偿机制的不到位制约了医改的进程；二是区域卫生规划如何重新科学制定，卫生资源如何重新合理配置；三是各级公立医院如何准确进行功能定位；四是公立医院的管理机制、运行机制、分配机制如何变革；五是当前医患矛盾突出，医改认识误区较多，需要加强正确的导向，以理智和冷静的思维看待医改。在医改工作处于攻坚克难的阶段，对公立医院与基层医疗卫生机构的改革就显得尤为重要。
随着经济社会发展进入新常态，特别是随着医改的深入推进，公立医院在完成其历史使命、不断完善自我的时候也在显现出很多问题。另外，基层医疗卫生机构各项条件在得到改善的同时，也应履行好新的使命。那么公立医院存在的问题是什么？基层医疗卫生机构如何发展才能走可持续发展之路？他们之间的协作如何推进我国医改的进一步深化，从而在推进“健康中国”建设中发挥积极作用？这些都是本文重点探讨的问题。
一、公立医院与基层医疗卫生机构定义及其发展现状
1.公立医院的概念及其发展中存在的问题。公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，即国营医院。在我国，公立医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县级医院，三级是市级医院。本文所说的公立医院特指二、三级医院。
在经济社会发展进入新常态时期，我国对医疗卫生事业的发展倾注了大量精力、给予了很大的资金支持，而身处城市特别是大城市的公立医院，自然受益颇多。公立医院集合了本区域内特别是城市中最好的医疗资源，拥有基层医疗卫生机构无法比拟的先进医疗设备等硬件设施和大批专家、教授等医疗高端人才资源，能给患者提供高水平的医疗服务和良好的就医环境。同时随着医改的深入推进，医保覆盖面扩大，报销比例提高，在相同报销比例的情况下，患者更倾向于去资源集中的大医院就诊，这些是造成公立医院人满为患的一个重要原因。因此，公立医院门诊量有增无减，住院床位持续紧张，很多重症患者不能及时住院手术，耽误最佳治疗时间。这势必会影响急性病、重症患者的及时医治，同时高强度的劳动也会导致医疗服务人员不堪重负从而使医疗服务质量下降。这些状况在一定程度上加剧了“看病难、看病贵”问题的恶化。
2.基层医疗卫生机构的概念及其发展中存在的问题。基层医疗卫生机构是指由所在县（市、区）卫生行政部门统一管辖的，专门提供基本的公共卫生服务和基本医疗服务的乡镇卫生院、社区卫生服务机构等公益性事业单位。
基层医疗卫生机构大都建在社区或者乡村，能给患者提供就近的医疗资源、廉价的医疗服务，它所提供的医疗卫生服务基本能够满足病人的一般就医需求，而且具有利于患者及时就诊、 方便复诊等优点。本来基层医疗卫生机构是居民健康的“守门人”，应该对社区、乡村居民的健康起到很好的预防和基础治疗的作用，但长期以来，由于基层医疗卫生机构缺少资金、政策等方面的强力支持，使其难以购买先进的医疗设备，且工作环境、工资待遇无法与大中城市相比，导致很多医护人员不愿留在在基层工作，即使有学历较高的医护人员前来上岗也多是以此为跳板，不会长期留任基层，而且基层许多医务人员特别是年青同志缺乏工作热情，使得基层医疗服务质量较低。加之大医院往往不认可基层医疗机构的检查检验结果，居民担心社区医院“看不好病”从而“耽误治疗的最佳时间”，前来就诊的病人少之又少，长此以往，使得基层医疗机构不能很好地发挥其应有作用。随着人民的收入水平和生活质量的提高，人们对基层医疗服务的要求也越来越高，这就更加要求基层医疗机构提高自身能力，提供更高质量的医疗卫生服务条件，不断满足广大居民的就医需求。
二、建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定协作机制的必要性
在现实环境中，大中型公立医院人满为患，不但加大了这些医院医务工作者的工作量也加大了病人看病的医疗成本。大中型公立医院的医疗资源被大量用于一些常规病的治疗上，而基层医疗卫生机构却在夹缝中求生存，没有较多的患者又得不到财税、卫生等部门的扶持，使得基层医疗卫生机构在经验积累的提高和医疗软硬件设施的改善上举步维艰。公立医院和基层医疗卫生机构面临的截然相反的两种困境最终还是反作用于患者身上，影响了群众享受医疗服务的质量。因此，要平衡二者的关系，发挥各自的优势，势必要求建立公立医院与基层医疗卫生机构的协作机制。
1.建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的协作机制，有利于合理分配有限的医疗卫生资源。构建公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、协作密切的两级医疗卫生服务体系，可以有效解决我国医疗卫生工作面临的资源有限、分配不均、基层医疗服务能力相对薄弱的状况，既有利于发挥城区优质医疗资源的辐射作用，又可以将优质医疗资源向基层转移，提升基层医疗水平和服务质量。通过形式多样、上下联动、持续发展的医疗分工协作机制，建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，实现医疗资源优化配置和卫生资源合理利用，达到缓解群众看病难、看病贵的目的。这也是深化医药卫生体制改革、落实“保基本、强基础、建机制”的重要举措。对提升医疗资源整体利用效率和实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，有着积极而深远的影响。
2.有利于公立医院发挥其医疗行业掌舵者的作用。通过建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，使患者可以先在基层医疗机构就诊，减少不必要的就医成本，缩短就诊时间，推进“小病到社区，大病到医院”机制的建立，实现患者合理分流，使公立医院能够迅速、有效地集中优质的医疗资源服务大病、重病患者，集中力量加强疑难病症的临床研究，深入推进医疗技术的发展，推进公立医院大病医疗能力的完善，进而带动基层医疗机构乃至整个医疗行业的协调快速发展。公立医院还可以有更多的精力进行教学研究，使我国医疗事业的可续持续发展后继有人，同时又能拿出更多的资源搞科学研究和国际项目合作，努力打造出一批国际化的教科研一体的综合性大医院。
3.有利于基层医疗卫生机构提升自身服务质量和水平。通过协作机制的建立，进一步推进公立医院对基层医疗机构的指导和帮助，切实提高基层医疗人员的医疗素质和服务水平，拓宽基层医疗服务项目，推进自身的长远发展。同时，推进病号分流，使更多的常见病、慢性病患者在基层医疗服务机构就诊，有利于提高基层医疗机构的临床医疗技术水平，在实践中提升医疗服务质量，改变其在患者心中“不放心”的现状，进而缓解公立医院的就医压力。通过协作机制的建立和完善，充分发挥其“健康守门人”的重要作用，可以有效推进其医疗收入的增长，使基层医疗机构的财务现状得到改善，从而使基层医疗机构有更多的资金更换设备、提高基层医疗人员薪酬待遇，同时也可以吸引更多的优秀毕业生和高端技术人员到基层服务，促进基层医疗卫生机构的长期可持续性发展，真正使医改的成果惠及到更大范围的更多群众。
4.建立分工协作机制，有利于提高医疗资源的利用效能，减少医疗资源的重复使用和浪费，降低医疗成本。通过协作机制的建立，促进“大病进医院，小病进社区”格局的形成，将有限的医疗资源特别是公共医疗资源进行充分整合和合理分配，真正“把好钢用到刀刃上”、把宝贵的医疗资源用到关键处。通过将分配到有限资源集中使用，增强医疗资源的利用效率，降低医疗资源的消耗和浪费，有效降低公共支出成本和个人就医成本，在“健康中国”的建设中切实贯彻节约资源的理念。
三、如何推进公立医院与基层医疗卫生机构协作机制的建立及其长期可持续性发展
医改是新常态下整个社会的需求，也是政府的责任，所以要推进协作机制的长期有效并且通过医改来构建和谐的医患关系，就需要政府相关部门和医院主体部门及社会各界的共同努力。
1.法律角度。国家通过建立和完善相关的法律法规及相应的配套政策来引导协作机制的建立和完善。有关部门应制定一系列符合现实需求的、完善的法规、政策来鼓励、引导公立医院与基层医疗卫生机构之间建立协调、规范、有序的合作关系。特别是要明确双方的功能定位、公共卫生服务投入的合理分配比例、基层医疗机构的人才保障等，保障协作机制有法可依，这是建立双方协作机制的前提和基础。另外，通过相应政策建立相关的协作规划，确定公立医院与基层医疗卫生机构之间的指导、协作关系，不存在上下级隶属关系，公立医院对基层医疗机构有临床技能、人事管理上的指导和帮助义务，基层医疗卫生机构有加强协作基地建设、配合协作计划的义务等。权责清晰、保障到位、目标明确是两者建立协作机制的重要保证。
2.政府角度。发挥政府的主导作用，进一步加大对公共卫生事业的投入。在进行资金、技术、人员等方面的投入中，要注意对双方的医疗资源进行适度干预，做到医疗资源配置合理有效，保证双方的医疗资源分配达到合理的、符合双方实际的比例，防止出现公共医疗资源过度向城市大医院倾斜的状况，保证医疗卫生服务的合理布局和有效分配，实现基本医疗卫生服务均等化，保障公众特别是农民等基层弱势群体能够得到公平优质的医疗服务，使全体人民有更多获得感。同时，要根据国家不同发展阶段的不同国情采取更加灵活有效的措施推进分工协作机制的进一步完善。在当前的经济新常态下，根据基层医疗机构发展水平滞后的实际情况，财政适时向这一方向倾斜，以加快基层医疗机构的快速健康发展，尽快建立一整套合理的医疗卫生服务体系。比如：对于计划免疫、传染病防控、妇幼保健等集中于基层的医疗服务，政府在医疗资源的分配过程中应重点向基层医疗机构倾斜（资源的大部或全部）；对于一些介于基层医疗机构和公立医院的医疗服务如疾病转诊，根据实际病症的不同需求，以一个相对合理的比例进行资源配置，以保证协作机制的顺畅；对于必须由公立医院（大医院）处理的医疗服务，政府应将其所需的资源集中供给，保证疾病的有效治疗。
3.基层人才角度。切实保障基层医疗机构的人才建设。基层医疗机构面临的一个重要的问题就是人才缺失。在公立医院与基层医疗机构建立分工协作机制时，公立医院有责任也有能力为基层医疗机构的人才培养献计出力。公立医院可以采取定期委派专家到基层坐诊、派遣优秀医护人员下基层锻炼、为基层医疗人员定期培训、接受基层医护人员到公立医院实习等一系列举措，提高基层医护人员的医疗技能和服务水平。同时，基层医疗机构可以根据与公立医院之间达成的定期进修学习制度的协作计划等协议，定期向公立医院委派在职在岗人员进修研修学习。政府部门也应该在资金、编制等方面加大对基层医疗机构的扶持力度，加快推进医疗单位人事管理体制和运行机制改革，建立一套符合实际、切实可行的能上能下、人尽其才、充满活力的选人用人机制，把优质卫生资源真正下沉到基层，进一步保障基层医务从业队伍的稳定，使其既能吸收人才、培养人才，又能留住人才，形成科学合理的医疗人才梯队，使基层医疗服务“后继有人”，从根本上保证基层医疗机构的可持续发展。
4.医保报销角度。以加快医疗保障体系建设，建立城乡统筹的全民医疗保障制度为契机，进一步加快公立医院和基层医疗机构的合作机制建设。通过整个社会的医疗保障体系的建立，带动社区卫生机构和农村医疗机构医保覆盖面的扩大，从而与公立医院医疗保障体系接轨。公立医院与基层医疗卫生机构之间要建立完善的医保报销程序，统一药物报销名单、报销比例与相互间转诊病号的医保报销，不得以分级诊疗的理由拒绝患者的合理报销要求。公立医院在此期间要对基层医疗机构的设备、技术、人才予以支持。通过这一举措，进一步强化公立医院对社区乃至农村医疗卫生机构的指导帮助，进一步改善基层特别是农村的医疗条件和服务水平。让居民特别是农民在家门口就可获得“大医院”的医疗服务效果，反过来也促进“大病到医院，小病在社区”目标的实现。
5.药品监管角度。规范药品、医疗器械的定价、收费问题，保证居民在公立医院和基层医疗机构都能获得同等性价比较高的服务。有关部门特别是医疗卫生主管部门应加强对医疗用品的生产和流通的监管，完善招标机制，进一步规范药品及医疗器械市场，推进公立医院与基层医疗机构的药品及医疗器械的有效衔接，保证双向转诊在用药、使用医疗器械的顺畅，减少医疗资源的浪费，降低医疗成本，促进看病贵、看病难问题的解决。
6.卫生监管角度。规范管理，尤其强化基层卫生服务监督。医疗卫生主管部门要认真履行职责，严格基层卫生机构审批，积极做好基层医疗机构服务的组织、指导、监督和管理工作，依法引导基层医疗机构找准功能角色定位，依法、规范、诚信经营和管理。同时，医疗卫生主管部门应加大基层医疗机构的药品出售品种范围、提高慢性病的报销比例，严格规范药品零售市场，严厉打击不法药品零售单位和个人。这样一方面可以增加报销比例，减少患者的医药负担；另一方面，可以确保患者的安全用药。除此之外，要加大对非法行医的打击力度，坚决取缔无证经营的黑诊所和严肃处理超出行医范围的医疗机构，为基层医疗卫生服务创造良好的发展氛围，增强群众的安全感和信任感。
7.老龄化和慢性病角度。目前，我国出现人口老龄化加速和慢性病低龄化发展的趋势，这就意味着国家和社会要拿出更多的医疗资源来面对这些问题。通过建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，可以更好地发挥基层医疗机构的保健和公共服务功能，使社区及乡镇卫生院更好地承担起这方面公共服务的责任。针对老年人及婴幼儿出行难、病情不稳定、易复发等特殊情况，可以采取基层医疗机构首次诊疗、后续跟踪服务的方式解决。基层医疗机构将首次诊疗发现的重症病人直接通过绿色通道转诊至与其建立协作机制的上级公立医院，同时将病人的初级诊断书、检查报告、化验单等一并交付，协作医院之间应该在医疗诊断单据上做好衔接，认可转诊病人的医疗报告并根据需要进行新的检查，待病人病情稳定或者处于康复阶段，便可下行转诊，让病人可以在自家门口进行后续康复治疗。这样既及时对患者进行了良好的诊治，又降低了患者的就医成本，还使医疗资源得到了充分有效的利用，一举三得。
当前，我国深化医药卫生体制改革的进程仍在脚踏实际地推进，公立医院的改革任重道远，在加大理论研究的同时还应该在实践中找到突破口，不断总结经验、吸取教训。我们要在“创新、协调、绿色、开放、共享”的发展理念的正确引导下，同心协力推动公立医院改革成效再上新台阶，使公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制取得突破性成果并保持长期有效，真正让老百姓享受到改革发展所带来的实惠。
参考文献：
[1] 陆琳，马进.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议.中国医院管理，2011（11）
[2] 钟荣光.如何理解和健全新的医改方案.前进论坛，2009（9）
（作者单位：青岛大学附属医院 山东青岛 266003）
[第一作者简介：李燕（1986—），女，学士学位，中级职称，研究方向：财务管理]（责编：若佳）