打开文本图片集
【摘要】 目的：探讨恶性阻塞性黄疸（MOJ）应用经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）与经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）胆道金属支架置入治疗的临床效果。方法：选取笔者所在医院2010年6月-2015年12月收治的147例MOJ患者，依据金属支架置入方式不同分为ERCP组81例、PTCD组66例。记录比较两组手术成功率、术后5 d时黄疸缓解率、术后并发症。结果：ERCP组低位梗阻手术成功率為96.7%，明显高于PTCD组的82.4%（P<0.05），但PTCD组高位梗阻手术成功率为100%，显著高于ERCP组的85.0%（P<0.01）；两组总体手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后5 d时，ERCP组低位梗阻黄疸缓解率为95.1%，较PTCD组的76.5%相比，明显更高（P<0.05）；但PTCD组高位梗阻黄疸缓解率为93.9%，明显高于ERCP组的75.0%（P<0.05）；两组总体黄疸缓解率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；ERCP组低位梗阻及总体术后并发症发生率分别为1.6%、6.2%，均明显低于PTCD组的29.4%、18.2%（P<0.05）。结论：MOJ应用经ERCP与经PTCD胆道金属支架置入治疗均可获得显著效果，但高位梗阻采取经PTCD途径和低位梗阻采用经ERCP方式则优势更为突出，具有较高临床推广价值。
【关键词】 经内镜逆行胰胆管造影术； 经皮肝穿刺胆管引流术； 胆道金属支架置入术； 恶性阻塞性黄疸
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）32-0027-02
恶性阻塞性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）见于肝胆胰恶性肿瘤引起肝胆管梗阻，属临床常见病。目前治疗方案以胆道内支架置入术为主，且支架置入的手段主要有经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangitic drainage，PTCD）两种，但对于两者的置入效果尚存在争议[1-2]。本研究以笔者所在医院2010年6月-2015年12月收治的MOJ患者为研究对象，探讨MOJ应用经ERCP与经PTCD胆道金属支架置入治疗的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年6月-2015年12月收治的147例MOJ患者，入选标准：（1）阻塞性黄疸典型临床表现，并经增强CT或MRI影像学检查证实为肝胆胰恶性肿瘤；（2）均为首次接受胆道内支架置入术；（3）年龄30～75岁。排除标准：（1）合并严重内科疾病，住院期间死亡者；（2）阻塞性黄疸由胆管周围良性病变，如胆系结石引起者；（3）多次行ERCP或PTCD治疗者。依据金属支架置入方式不同分为ERCP组81例、PTCD组66例。其中ERCP组女24例，男57例；年龄（64.3±8.7）岁；梗阻部位：高位20例，低位61例。PTCD组女25例，男41例；年龄（63.1±8.9）岁；梗阻部位：高位49例，低位17例。两组基线资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），有临床可比性。
1.2 方法
ERCP组：行经ERCP胆道金属支架置入术，具体为：（1）材料为COOK金属胆道支架，仪器选用电子十二指肠镜（日本Olympus，型号JF-260V）及其附件；（2）常规术前准备后，行经乳头胆管插管对胆管进行造影，了解其狭窄部位、长度及扩张程度；（3）将导丝越过狭窄段，并引入至引流范围最广、扩张显著的胆管内；（4）对于高位梗阻者：二级胆管也已被累及时，可采取放置双支架；低位梗阻者：支架下端最佳位置以出乳头0.5 cm；（5）支架完成放置后，关于其扩张情况与引流部位，需再次行X线片检查确定。
PTCD组：行经PTCD胆道金属支架置入术，具体包括：（1）整套经皮导入器购自美国COOK公司；（2）在数字减影血管造影技术（DSA）下行PTCD，以便确定胆管梗阻位置与范围；（3）使导丝越过胆管狭窄处，而后引入鞘管；（4）参照阻塞范围，选取规格适合的金属支架，准确定位后释放；（5）针对高位梗阻累及二级胆管者，可左右肝同时行PTCD穿刺，经导丝呈“T”或“Y”形放置2根金属支架；低位梗阻者不宜超出乳头过长。
1.3 观察指标及评价标准
记录比较两组手术成功率，术后5 d时黄疸缓解率，术后并发症。黄疸缓解标准：术后5 d时黄疸症状改善，与术前相比，血清胆红素指标下降幅度>1/3[3]。
1.4 统计学处理
应用统计软件SPSS 19.0处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术成功率
ERCP组低位梗阻手术成功率为96.7%，明显高于PTCD组的82.4%（P<0.05），但PTCD组高位梗阻手术成功率为100%，显著高于ERCP组的85.0%（P<0.01）；两组总体手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 黄疸缓解率
术后5 d时，ERCP组低位梗阻黄疸缓解率为95.1%，较PTCD组的76.5%相比，明显更高（P<0.05）；但PTCD组高位梗阻黄疸缓解率为93.9%，明显高于ERCP组的75.0%（P<0.05）；两组总体黄疸缓解率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 术后并发症
ERCP组低位梗阻及总体术后并发症发生率分别为1.6%、6.2%，均明显低于PTCD组的29.4%、18.2%（P<0.05）。
3 讨论
MOJ是由恶性肿瘤直接压迫或侵及肝外胆道妨碍胆汁排出而引起，该病隐匿性较强，多数患者发现时已进展为晚期，失去了实施外科根治性手术的理想时机，且若不及时给予有效治疗措施，将大幅缩短患者生存期。
现阶段，MOJ治疗方案以胆道支架置入术的姑息性介入治疗为主。其经PTCD置入的优势在于可根据病情需要置入多个支架，引流范围广，操作相对简便。但其弊端包括：（1）创伤较大、术后并发症较多，本研究PTCD组术后并发症发生率高达18.2%（12/66），其中1例肝脓肿，4例引流不畅，3例穿刺道出血，4例胆道感染；与范恒伟等[4]报道相似；（2）对术后护理要求高；（3）外引流时易引发电解质紊乱与胆汁丢失，影响患者营养状况和消化功能；（4）可导致肿瘤播散等。经ERCP是金属支架置入的另一种重要途径，与经PTCD比较，其亮点在于：（1）创伤小、并发症少，本研究ERCP组术后仅有5例出现并发症，发生率仅为6.2%，其中2例胆系感染，3例急性胰腺炎，这与杨璐等[5]研究结果一致；（2）术后护理要求一般；（3）将胆汁直接引入至十二指肠，与人体正常生理过程相符；（4）有效提升生活质量，延长生存期。
本研究显示，ERCP组总体手术成功率达93.8%，5例失败，究其原因为3例因胆管肿瘤致术中导丝无法通过狭窄段，1例因十二指肠乳头处肿瘤较大致术中无法插管，1例因行胰腺肿瘤引起肠腔狭窄，十二指肠镜无法通过狭窄段进入十二指肠降部；而PTCD组总体手术成功率达95.5%，只有3例失败，分析原因为2例因肿瘤致导丝无法通过狭窄段，1例因穿刺部位与胆管夹角过小，导丝过胆管下段狭窄段后仍无法顺利释放金属支架；两组总体手术成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；且ERCP组低位梗阻手术成功率为96.7%，明显高于PTCD组的82.4%，PTCD組高位梗阻手术成功率为100%，显著高于ERCP组的85.0%；这与陈保银等[6]报道相似；表明胆道金属支架置入采取经ERCP与经PTCD的总体成功率相当，且在高位梗阻上采用经PTCD的优势更大，低位梗阻时选用经ERCP更有助于提高手术成功率。同时在术后5 d时，ERCP组低位梗阻黄疸缓解率为95.1%，较PTCD组的76.5%相比，明显更高；PTCD组高位梗阻黄疸缓解率为93.9%，明显高于ERCP组的75.0%；但两组总体黄疸缓解率对比，差异无统计学意义（P>0.05）；与刘宇[7]研究结果相似；说明两种途径在改善黄疸方面效果相似，但高位梗阻采取经PTCD的方式与低位梗阻选择经ERCP的手段更有利于改善黄疸症状。
综上所述，MOJ应用经ERCP与经PTCD胆道金属支架置入治疗均可获得显著效果，但高位梗阻采取经PTCD途径和低位梗阻采用经ERCP方式则优势更为突出，具有较高临床推广价值。
参考文献
[1]陈卫星，黄乾雄，何林方，等.经ERCP胆管支架置入治疗恶性阻塞性黄疸28例临床分析[J].医学临床研究，2014，31（5）：1004-1005.
[2]陈小勇.PTCD治疗恶性胆道梗阻的利弊探讨[J].浙江医学，2016，38（6）：437-440.
[3]陈建军，王西墨，李文.经内镜逆行胰胆管造影操作因素对术后胰腺炎发生的影响[J].中华肝胆外科杂志，2013，19（6）：405-410.
[4]范恒伟，刘会春，李宗狂，等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志，2013，21（2）：94-97.
[5]杨璐，聂占国，雷婷，等.内镜下放置不同胆道支架治疗恶性梗阻的疗效比较[J].西北国防医学杂志，2015，36（12）：778-781.
[6]陈保银，庞林元.ERCP和PTCD途径胆管金属支架置入治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23（8）：967-971.
[7]刘宇.不同手术入路的胆道金属支架置入治疗恶性阻塞性黄疸的临床研究[J].中国现代药物应用，2016，10（7）：88-90.
（收稿日期：2016-07-18）